La frattura del collo del femore è una delle lesioni ortopediche più comunemente riscontrate nella pratica clinica, con la maggior parte dei pazienti anziani che rappresentano oltre il 50% delle fratture dell’anca. Secondo le statistiche, l’incidenza delle fratture del collo del femore è gradualmente aumentata negli ultimi anni, con un’incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Vertigini, demenza, tumori maligni e malattie cardiopolmonari negli anziani e lesioni ad alta energia nei giovani sono fattori ad alto rischio per le fratture del collo del femore.
Negli ultimi anni sono emersi molti materiali per la fissazione interna come viti cave, viti per anca Power (DHS), viti per anca scorrevoli (HSH), placche per dissezione femorale prossimale, chiodi per ricostruzione e chiodi Gamma. Tra questi materiali di fissaggio interno, le viti cave sono quelle più comunemente utilizzate. Gli studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei chirurghi preferisce le viti cave per il trattamento delle fratture composte e una percentuale significativa di chirurghi sceglie di utilizzare viti cave per le fratture del collo femorale scomposte. 3 La fissazione con viti cave parzialmente filettate parallele è la forma più accettata di fissazione interna.
Caratteristiche anatomiche delle fratture del collo del femore
È ormai generalmente accettato che la struttura vascolare della testa del femore sia il fattore più importante che influenza la guarigione della frattura e la necrosi della testa del femore. Il danno alle strutture di afflusso sanguigno della testa del femore è il principale fattore patologico della necrosi ischemica della testa del femore. Uno studio sistematico dell'anatomia vascolare del collo del femore ha rilevato che la rete vascolare epifisaria e il sistema arterioso della zona di supporto inferiore possono essere strutture importanti per mantenere l'afflusso di sangue alla testa del femore dopo una frattura del collo del femore, in modo che la perforazione intraoperatoria e l'impianto il più vicino possibile alla regione centrale della testa del femore possano ridurre efficacemente la possibilità di lesioni indotte dal punto di vista medico al sistema vascolare intraosseo.
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Figura 1 Afflusso di sangue alla testa del femore, viste anterolaterale (a) e posteriore (b). Esiste una variazione nell'afflusso di sangue alla testa del femore, ma le arterie spinofemorali laterale e mediale provengono dall'arteria femorale profonda nel 60% dei pazienti.
(1) La maggior parte dell'afflusso di sangue alla testa del femore proviene dall'arteria femorale del rotore laterale.
(2) Emette 3 o 4 rami che sostengono l'arteria della cinghia. Questi rami si spostano posteriormente e verso l'alto lungo la porzione retroflessa del collo sinoviale del femore fino al bordo cartilagineo della testa del femore. I vasi all'interno del legamento rotondo.
(3) Derivato dall'arteria forame occulto. Ramo ascendente dell'arteria femorale del rotore mediale.
(4) Fornisce il grande trocantere del femore e forma un anello arterioso con l'arteria femorale del rotore laterale.
Viti cave per fratture del collo del femore
Clinicamente, tre viti cave per osso spongioso da 6,5 mm, 7,0 mm o 7,3 mm possono essere utilizzate per il fissaggio in pazienti più giovani o in pazienti di mezza età o anziani con buona qualità ossea. È necessario applicare una guida per mantenere i 3 chiodi cavi paralleli per consentire la compressione della frattura scorrevole. All'interno del collo del femore, le viti devono essere avvitate lungo i bordi, facendo attenzione che le viti siano avvitate nella testa del femore e non attraverso la linea di frattura, poiché questo è l'unico modo per ottenere la compressione inter-estremità. Le viti devono essere serrate e confermate ripetutamente durante l'intervento. Se viene utilizzato un letto di trazione, la trazione deve essere rilassata. Le viti cave possono essere posizionate anche per via percutanea. È necessario eseguire la fluoroscopia frontale, laterale e obliqua a 45° per garantire che le viti non penetrino nell'articolazione dell'anca.
1、Tecniche operatorie chirurgiche specifiche.
Prendiamo come esempio il posizionamento del chiodo a 'triangolo invertito', comunemente utilizzato nella pratica clinica.
UN. Prima di tutto, sotto fluoroscopia, utilizzare i raggi X su due piani di fluoroscopia per determinare la disposizione dei perni guida inferiore e medio.
B. Viene praticata un'incisione cutanea che si estende per 2-3 cm prossimalmente.
C. Lo strato fasciale viene separato lungo l'incisione e viene utilizzato un separatore di Cobb per separare le fibre longitudinali lungo il muscolo femorale laterale.
D. Posiziona l'ago guida in una posizione in cui entrambi i piani siano perfetti.
e. Un perno guida è stato posizionato lungo la parte anteriore del collo femorale con un assistente per determinare l'angolo di inclinazione anteriore.
F. Dopo la fissazione del primo perno guida, i perni guida posterosuperiori e anterosuperiori vengono identificati utilizzando guide parallele per ottenere supporto corticale posteriore e anteriore all'interno del collo femorale.
G. Questo viene fatto inserendo un perno guida sopra il piccolo trocantere lungo la corteccia distale del collo del femore attraverso la colonna vertebrale femorale; i due perni guida successivi vengono inseriti prossimalmente in modo parallelo, il più in alto possibile e a 5 mm dalla corticale anteriore e posteriore; la profondità di ingresso del perno guida viene quindi regolata per raggiungere 5 mm sotto la cartilagine; infine, il foro viene alesato, misurato e viene avvitata una vite cava pressurizzata.
H. Assicurarsi di non inserire l'ago sotto il piccolo trocantere e di spostarsi prossimalmente lungo la colonna femorale.
io. Assicurarsi che il perno guida filettato sia posizionato sotto il giunto.
J. Non consentire al perno guida di penetrare nella superficie articolare.
k. Determinare la lunghezza appropriata della vite misurando la lunghezza del perno guida e quindi rimuovendo 5 mm.
l. Di solito vengono utilizzate viti autofilettanti e autoperforanti, ma a volte è necessaria la preforatura della corticale laterale nei pazienti fedeli con osso spesso.
M. Se lo spazio lo consente, è possibile utilizzare un distanziatore.
N. Una quarta vite (disposizione a diamante) può essere necessaria per i lealisti con gravi fratture comminute della parte posteriore della mano.
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Sebbene le viti cave per le fratture del collo del femore siano ormai molto comuni, ci sono ancora divergenze di opinione riguardo al numero e alla configurazione delle viti cave posizionate chirurgicamente, solitamente a seconda delle preferenze dell'operatore; Influiscono anche fattori quali la densità ossea del paziente, la resistenza della vite e il successo del trattamento.
1、Numero di viti cave.
Le fratture del collo del femore vengono solitamente fissate con 2-4 viti cave.
Nella maggior parte dei casi vengono utilizzate 3 viti perché possono sopportare forti sollecitazioni anteriori, aumentare la stabilità e ridurre lo spostamento dell'estremità della frattura.
Per le fratture del collo del femore con un angolo di Pauwells >50°, 2 viti sono più ragionevoli.
Nei pazienti con fratture comminute gravi del collo del femore posteriore sono state consigliate 4 viti cave.
Tuttavia, la pratica prevalente è ancora quella di utilizzare 3 viti cave per il fissaggio.
2、Configurazione della vite cava.
Quando si utilizzano 3 viti cave per la fissazione interna della frattura del collo del femore, si ritiene generalmente che si debba seguire la teoria della 'compressione scorrevole', in modo che le 3 viti impiantate siano parallele tra loro nella vista ortogonale e abbiano una configurazione triangolare nella vista laterale.
In questo modo, le tre viti cave parallele possono fornire un buon supporto meccanico e formare una pista di scorrimento, in modo che il blocco di frattura possa scorrere lungo l'asse del collo femorale sotto la contrazione dei muscoli dell'anca, creando pressione all'estremità della frattura e favorendo la guarigione della frattura.
Tuttavia, è stato controverso se le 3 viti cave siano disposte in una configurazione ortotriangolare o triangolare invertita.
Progressi nella tecnica di fissazione con viti cave per le fratture del collo del femore
Yuenyongviwat et al. ha progettato una nuova guida di perforazione parallela regolabile per il posizionamento di viti cave nel trattamento delle fratture del collo del femore mediante fissazione interna e ha scoperto che questa nuova guida potrebbe ridurre il tempo operatorio e il numero di viste fluoroscopiche intraoperatorie rispetto al metodo tradizionale, ottenendo così risultati chirurgici soddisfacenti.
Filipov et al. hanno progettato una fissazione con vite biplana a doppio supporto (BDSF), in cui il punto di ingresso di tre viti cave è situato nella spessa area corticale dello stelo femorale prossimale e le tre viti sono uniformemente sfalsate rispetto alla periferia della testa del femore, formando così due piani. Questo approccio consente un doppio supporto corticale, fornendo così un'adeguata forza di fissazione durante il movimento.
Esperimenti biomeccanici utilizzando campioni cadaverici hanno dimostrato che il metodo di fissazione BDSF fornisce una fissazione migliore rispetto al tradizionale metodo di fissazione a triangolo invertito. I risultati degli esperimenti biomeccanici utilizzando campioni cadaverici hanno mostrato che la fissazione con viti cave rinforzata con cemento di fosfato di calcio ha migliorato significativamente la stabilità della fissazione con viti cave delle fratture del collo femorale, ha migliorato la resistenza alla compressione del collo femorale e ha migliorato la rigidità torsionale, il che è di grande valore clinico.
A causa dell'elevata possibilità di necrosi della testa del femore dopo la fissazione del chiodo cavo per le fratture del collo del femore, altri metodi sono stati continuamente utilizzati per assistere la fissazione interna del chiodo cavo per ridurre complicazioni come la necrosi della testa del femore. La causa principale della necrosi della testa del femore dopo la frattura del collo del femore è la perdita di flusso sanguigno alla testa del femore, quindi il focus del trattamento è su come migliorare il flusso sanguigno. L'introduzione di un innesto di periostio irrorato di sangue nell'area necrotica della testa del femore e il riempimento verso l'esterno della cavità residua da parte dello strato germinativo faciliteranno la differenziazione del periostio innestato in osteoblasti e la rigenerazione dei germogli vascolari, che ha effetti sia osteogenici che rivascolarizzanti.
Riepilogo
La fissazione con vite cava per la frattura del collo del femore è un metodo di fissazione molto efficace, che presenta i vantaggi di un funzionamento semplice, tempi operativi brevi, trauma ridotto, fissazione affidabile e rapido recupero postoperatorio. Tuttavia, a causa delle caratteristiche anatomiche delle fratture del collo del femore, le complicanze della necrosi ischemica della testa del femore e della mancata unione della frattura non possono ancora essere completamente evitate mediante fissazione interna per le fratture del collo del femore. Pertanto, le indicazioni per l'uso di questo metodo di fissazione devono essere chiarite prima dell'uso, e i pazienti anziani con fratture del collo del femore gravemente scomposte e uno stato generale scarso che richiede un'attività precoce dovrebbero evitare il più possibile l'uso della fissazione interna per le fratture del collo del femore. Dovrebbero essere presi in considerazione anche i fattori di rischio che influenzano la prognosi del paziente, come il tipo di frattura, la densità ossea e lo stato funzionale del paziente, per ridurre le complicanze postoperatorie a lungo termine e quindi migliorare l'esito del trattamento delle fratture del collo del femore.
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