Conoscenza completa dei pro e contro del trattamento di fissazione a vite cavi per le fratture del collo femorale

La frattura del collo femorale è una delle lesioni ortopediche più comunemente riscontrate nella pratica clinica, con la maggior parte dei pazienti anziani che rappresentano oltre il 50% delle fratture dell'anca. Secondo le statistiche, l'incidenza delle fratture del collo femorale è gradualmente aumentata negli ultimi anni, con una maggiore incidenza nelle donne che negli uomini. Vertigo, demenza, malignità e malattia cardiopolmonare nelle lesioni anziane e ad alta energia nei giovani sono fattori ad alto rischio per le fratture del collo femorale.

Negli ultimi anni, molti materiali di fissazione interna come viti cave, viti dell'anca di potenza (DHS), viti dell'anca scorrevole (HSH), piastre di dissezione femorale prossimale, chiodi di ricostruzione e chiodi gamma. Tra questi materiali di fissazione interna, le viti cave sono le più comunemente utilizzate. Gli studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei chirurghi preferisce le viti cave per il trattamento delle fratture non spiegate e una percentuale significativa di chirurghi scelgono di utilizzare viti cave per fratture del collo femorale spostate. 3 La fissazione a vite cavi parzialmente parallela è la forma più accettata di fissazione interna.

Caratteristiche anatomiche delle fratture del collo femorale

Ora è generalmente accettato che la struttura vascolare della testa femorale sia il fattore più importante che influenza la guarigione della frattura e la necrosi della testa femorale. Il danno alle strutture dell'apporto di sangue della testa femorale è il principale fattore patologico della necrosi ischemica della testa femorale. A systematic study of the vascular anatomy of the femoral neck found that the epiphyseal vascular network and the arterial system of the inferior supporting zone may be important structures for maintaining the blood supply to the femoral head after a femoral neck fracture, so that intraoperative drilling and implantation as close as possible to the central region of the femoral head can effectively reduce the possibility of medically induced injury to the intraosseous Sistema vascolare.

Figura 1 Approvvigionamento di sangue alla testa femorale, viste anterolaterali (A) e posteriore (B). Vi è una variazione dell'afflusso di sangue alla testa femorale, ma le arterie spinofemorali laterali e mediali provengono dall'arteria femorale profonda nel 60% dei pazienti.

(1) La maggior parte dell'apporto di sangue alla testa femorale proviene dall'arteria femorale del rotore laterale.

(2) emette 3 o 4 rami che supportano l'arteria del cinturino. Questi rami viaggiano posteriormente e verso l'alto lungo la porzione retroflessa del collo sinoviale del femore al bordo cartilagineo della testa femorale. Le navi all'interno del legamento rotondo.

(3) derivato dall'arteria forame occulta. Ramo ascendente dell'arteria femorale del rotore mediale.

(4) Fornisce il più grande trocantere del femore e forma un anello arterioso con l'arteria femorale del rotore laterale.

Viti cave per fratture del collo femorale

Clinicamente, tre viti ossee a cancelle cave di 6,5 mm o 7,0 mm o 7,3 mm possono essere utilizzate per la fissazione in pazienti più giovani o in pazienti di mezza età o più anziani con buona qualità ossea. Una guida deve essere applicata per mantenere i 3 chiodi cavi paralleli per consentire la compressione della frattura scorrevole. All'interno del collo femorale, le viti devono essere avvitate lungo i bordi, prendendosi cura che le viti siano infilate nella testa del femore e non attraverso la linea di frattura, in quanto questo è l'unico modo per ottenere la compressione inter-end. Le viti devono essere serrate e ripetutamente confermate in modo intraoperatorio. Se viene utilizzato un letto di trazione, la trazione deve essere rilassata. Le viti cave possono anche essere posizionate percutaneamente. La fluoroscopia obliqua frontale, laterale e 45 ° deve essere eseguita per garantire che le viti non penetrino nell'articolazione dell'anca.

1 、 tecniche di funzionamento chirurgico specifiche.

Prendi il 'Triangle Inverted Triangle ' unghie, che è comunemente usato nella pratica clinica, ad esempio.

UN. Prima di tutto, sotto la fluoroscopia, utilizzare la radiografia in due piani di fluoroscopia per determinare il layout dei perni guida inferiori e medi.

B. Viene fatta un'incisione cutanea che si estende per 2-3 cm prossimalmente.

C. Lo strato fasciale è separato lungo l'incisione e un separatore di cobb viene utilizzato per separare le fibre longitudinali lungo il muscolo femorale laterale.

D. Posiziona l'ago guida in una posizione in cui entrambi gli aerei sono perfetti.

e. Un perno di guida è stato posizionato lungo l'aspetto anteriore del collo femorale con un assistente per determinare l'angolo di inclinazione anteriore.

F. Dopo la fissazione del primo perno di guida, i pin di guida posterosuperior e anterosuperior sono identificati usando guide parallele per ottenere supporto corticale posteriore e anteriore all'interno del collo femorale.

G. Questo viene fatto inserendo un perno di guida sopra il trocantere minore lungo la corteccia del collo femorale distale attraverso la colonna femorale; I prossimi due perni guida sono inseriti prossimalmente in modo parallelo, il più possibile e 5 mm dalla corteccia anteriore e posteriore; La profondità di ingresso del perno di guida viene quindi regolata per raggiungere 5 mm al di sotto della cartilagine; Infine, il foro viene alevato, misurato e una vite cava pressurizzata viene avvitata.

H. Assicurati di non entrare nell'ago al di sotto del trocantere minore e viaggiare prossimalmente lungo la colonna femorale.

io. Assicurarsi che il perno della guida filettata sia posizionato sotto il giunto.

J. Non consentire al perno di guida di penetrare nella superficie articolare.

k Determinare la lunghezza della vite appropriata misurando la lunghezza del perno di guida e quindi rimuovendo 5 mm.

l. Di solito vengono utilizzate viti auto-toccanti e auto di perforazione, ma a volte è richiesta la pre-perforazione della corteccia laterale in pazienti fedeli con osso spesso.

M. Se lo spazio consente, è possibile utilizzare un distanziatore.

N. Una quarta vite (disposizione del diamante) può essere necessaria per i lealisti con gravi fratture sterline dell'aspetto posteriore della mano.

Sebbene le viti cave per le fratture del collo femorale siano ora molto comuni, ci sono ancora differenze di opinione riguardo al numero e alla configurazione delle viti cave posizionate chirurgicamente, di solito a seconda delle preferenze dell'operatore; Anche fattori come la densità ossea del paziente, la resistenza alla vite e il successo del trattamento hanno un impatto.

1 、 Numero di viti cave.

• Le fratture del collo femorale sono generalmente fissate con 2-4 viti cave.

• Nella maggior parte dei casi, vengono utilizzate 3 viti perché possono resistere a forti sollecitazioni anteriori, aumentare la stabilità e ridurre lo spostamento dell'estremità della frattura.

• Per le fratture del collo femorale con un angolo di pauwell> 50 °, 2 viti sono più ragionevoli.

• Nei pazienti con fratture gravi sterline del collo femorale posteriore, sono state sostenute 4 viti cave.

• Tuttavia, la pratica prevalente è ancora quella di utilizzare 3 viti cave per la fissazione.

2 、 Configurazione della vite cavata.

• Quando vengono utilizzate 3 viti cave per la fissazione interna della frattura del collo femorale, si ritiene generalmente che la teoria della 'compressione scorrevole' 'debba essere seguita, in modo che le 3 viti impiantate siano parallele tra loro nella vista ortogonale e abbiano una configurazione triangolare nella vista laterale.

• In questo modo, le tre viti cave parallele possono fornire un buon supporto meccanico e formare una pista scorrevole, in modo che il blocco di frattura possa scivolare lungo l'asse del collo femorale sotto la contrazione dei muscoli dell'anca, creando pressione all'estremità della frattura e promuovendo la guarigione della frattura.

• Tuttavia, se le 3 viti cave sono disposte in una configurazione triangolare ortotriangolare o invertita è stata controversa.

  
  

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Progressi nella tecnica di fissazione a vite cave per fratture del collo femorale

Yuenyongviwat et al. Progettato una nuova guida alla perforazione parallela regolabile per il posizionamento di viti cave nel trattamento delle fratture del collo femorale mediante fissazione interna e ha scoperto che questa nuova guida potrebbe ridurre il tempo operativo e il numero di viste fluoroscopiche intraoperatorie rispetto al metodo tradizionale, ottenendo così risultati chirurgici soddisfacenti.

Filipov et al. Progettato una fissazione a vite a doppia supportazione del biplano (BDSF), in cui il punto di ingresso di tre viti cavi si trova nella spessa area corticale dello stelo femorale prossimale, e le tre viti sono uniformemente offset alla periferia della testa femorale, formando così due aerei. Questo approccio consente un doppio supporto corticale, fornendo così un'adeguata forza di fissazione durante il movimento.



Esperimenti biomeccanici che utilizzano campioni di cadaverici hanno mostrato che il metodo di fissazione BDSF fornisce una fissazione migliore rispetto al tradizionale metodo di fissazione del triangolo invertito. I risultati degli esperimenti biomeccanici che utilizzano campioni di cadaverici hanno mostrato che la fissazione a vite cava di cemento di calcio rinforzata ha migliorato significativamente la stabilità della fissazione a vite cavala delle fratture del collo femorale, ha migliorato la resistenza di compressione del collo femorale e un miglioramento della rigidità torsionale, che è di grande valore clinico.



A causa dell'elevata possibilità di necrosi della testa femorale dopo fissazione di unghie cava per fratture del collo femorale, altri metodi sono stati continuamente usati per aiutare la fissazione interna delle unghie cave per ridurre le complicanze come la necrosi della testa femorale. La causa principale della necrosi della testa femorale dopo la frattura del collo femorale è la perdita del flusso sanguigno verso la testa femorale, quindi il focus del trattamento è su come migliorare il flusso sanguigno. L'introduzione di un innesto di periosteo fornito dal sangue nell'area necrotica della testa del femore e il riempimento esteriore della cavità residua da parte dello strato germinante faciliterà la differenziazione del periosteo innestato negli osteoblasti nonché la rigenerazione dei germogli vascolari, che hanno sia osteogeni che revascolarizzanti.

Riepilogo

La fissazione a vite cave per la frattura del collo femorale è un metodo di fissazione molto efficace, che presenta i vantaggi di un semplice funzionamento, breve tempo di funzionamento, piccolo trauma, fissazione affidabile e recupero postoperatorio rapido. Tuttavia, a causa delle caratteristiche anatomiche delle fratture del collo femorale, le complicanze della necrosi ischemica della testa femorale e la non unione della frattura non possono ancora essere completamente evitate dalla fissazione interna per le fratture del collo femorale. Pertanto, le indicazioni per l'uso di questo metodo di fissazione devono essere chiarite prima dell'uso e i pazienti anziani con fratture del collo femorale gravemente sfollate e uno stato generale scarso che richiede una precoce attività dovrebbero evitare il più possibile la fissazione interna per le fratture del collo femorale. I fattori di rischio che influenzano la prognosi del paziente, come il tipo di frattura, la densità ossea e lo stato funzionale del paziente, dovrebbero essere presi in considerazione per ridurre le complicanze postoperatorie a lungo termine e quindi migliorare l'esito del trattamento delle fratture del collo femorale.

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