A fratura do colo do fêmur é uma das lesões ortopédicas mais comumente encontradas na prática clínica, sendo a maioria dos pacientes idosos responsáveis por mais de 50% das fraturas de quadril. Segundo as estatísticas, a incidência de fraturas do colo do fêmur aumentou gradualmente nos últimos anos, com maior incidência em mulheres do que em homens. Vertigem, demência, malignidade e doença cardiopulmonar em idosos e lesões de alta energia em jovens são fatores de alto risco para fraturas do colo do fêmur.
Nos últimos anos, surgiram muitos materiais de fixação interna, como parafusos ocos, parafusos elétricos de quadril (DHS), parafusos deslizantes de quadril (HSH), placas de dissecção femoral proximal, hastes de reconstrução e hastes gama. Dentre esses materiais de fixação interna, os parafusos ocos são os mais utilizados. Estudos demonstraram que a grande maioria dos cirurgiões prefere parafusos ocos para o tratamento de fraturas não deslocadas, e uma proporção significativa de cirurgiões opta por usar parafusos ocos para fraturas deslocadas do colo do fêmur. 3 A fixação com parafuso oco parcialmente roscado paralelo é a forma mais aceita de fixação interna.
Características anatômicas das fraturas do colo do fêmur
Atualmente é geralmente aceito que a estrutura vascular da cabeça femoral é o fator mais importante que afeta a consolidação da fratura e a necrose da cabeça femoral. Danos às estruturas de irrigação sanguínea da cabeça femoral são o principal fator patológico da necrose isquêmica da cabeça femoral. Um estudo sistemático da anatomia vascular do colo femoral descobriu que a rede vascular epifisária e o sistema arterial da zona de suporte inferior podem ser estruturas importantes para manter o suprimento sanguíneo para a cabeça femoral após uma fratura do colo femoral, de modo que a perfuração intraoperatória e a implantação o mais próximo possível da região central da cabeça femoral podem efetivamente reduzir a possibilidade de lesão induzida por medicamentos no sistema vascular intraósseo.
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Figura 1 Irrigação sanguínea da cabeça femoral, vistas anterolateral (a) e posterior (b). Há variação no suprimento sanguíneo para a cabeça femoral, mas as artérias espinofemorais lateral e medial originam-se da artéria femoral profunda em 60% dos pacientes.
(1) A maior parte do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral vem da artéria femoral rotora lateral.
(2) Emite 3 ou 4 ramos que sustentam a artéria da cinta. Esses ramos viajam posteriormente e para cima ao longo da porção retroflexa do colo sinovial do fêmur até a borda cartilaginosa da cabeça femoral. Os vasos dentro do ligamento redondo.
(3) Derivado da artéria forame oculto. Ramo ascendente da artéria femoral rotor medial.
(4) Irriga o trocanter maior do fêmur e forma um anel arterial com a artéria femoral rotora lateral.
Parafusos ocos para fraturas do colo do fêmur
Clinicamente, três parafusos ocos de osso esponjoso de 6,5 mm ou 7,0 mm ou 7,3 mm podem ser usados para fixação em pacientes mais jovens ou em pacientes de meia-idade ou mais velhos com boa qualidade óssea. Uma guia deve ser aplicada para manter os 3 pregos ocos paralelos para permitir a compressão da fratura por deslizamento. Dentro do colo femoral, os parafusos devem ser aparafusados nas bordas, tomando cuidado para que os parafusos sejam rosqueados na cabeça femoral e não através do traço de fratura, pois só assim é possível obter compressão interextremidades. Os parafusos devem ser apertados e confirmados repetidamente no intraoperatório. Se for utilizada uma cama de tração, a tração deve ser relaxada. Parafusos ocos também podem ser colocados por via percutânea. Deve ser realizada fluoroscopia frontal, lateral e oblíqua de 45° para garantir que os parafusos não penetrem na articulação do quadril.
1、Técnicas específicas de operação cirúrgica.
Tomemos como exemplo a colocação da unha em “triângulo invertido”, comumente usada na prática clínica.
um. Em primeiro lugar, sob fluoroscopia, utilize raios X em dois planos de fluoroscopia para determinar a disposição dos pinos-guia inferiores e médios.
b. É feita uma incisão na pele que se estende por 2-3 cm proximalmente.
c. A camada fascial é separada ao longo da incisão e um separador Cobb é usado para separar as fibras longitudinais ao longo do músculo femoral lateral.
d. Coloque a agulha guia em uma posição onde ambos os planos sejam perfeitos.
e. Um pino guia foi colocado ao longo da face anterior do colo femoral com um assistente para determinar o ângulo de inclinação anterior.
f. Após a fixação do primeiro pino-guia, os pinos-guia póstero-superiores e ântero-superiores são identificados por meio de guias paralelas para obter suporte cortical posterior e anterior dentro do colo femoral.
g. Isto é feito inserindo um pino guia acima do trocânter menor ao longo da cortical distal do colo femoral através da espinha femoral; os próximos dois pinos-guia são inseridos proximalmente de forma paralela, o mais acima possível e a 5 mm da cortical anterior e posterior; a profundidade de entrada do pino-guia é então ajustada para atingir 5 mm abaixo da cartilagem; finalmente, o furo é escareado, medido e um parafuso oco pressurizado é aparafusado.
h. Certifique-se de não inserir a agulha abaixo do trocânter menor e deslocá-la proximalmente ao longo da coluna femoral.
eu. Certifique-se de que o pino-guia rosqueado esteja posicionado abaixo da junta.
j. Não permita que o pino-guia penetre na superfície articular.
k. Determine o comprimento apropriado do parafuso medindo o comprimento do pino-guia e removendo 5 mm.
eu. Geralmente são usados parafusos autorroscantes e autoperfurantes, mas às vezes é necessária a pré-perfuração da cortical lateral em pacientes leais com osso espesso.
m. Se o espaço permitir, um espaçador pode ser usado.
n. Um quarto parafuso (arranjo de diamante) pode ser necessário para legalistas com fraturas cominutivas graves da face posterior da mão.
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Embora os parafusos ocos para fraturas do colo femoral sejam hoje muito comuns, ainda existem diferenças de opinião quanto ao número e configuração dos parafusos ocos colocados cirurgicamente, geralmente dependendo da preferência do operador; fatores como a densidade óssea do paciente, a resistência do parafuso e o sucesso do tratamento também têm impacto.
1、Número de parafusos ocos.
As fraturas do colo do fêmur são geralmente fixadas com 2 a 4 parafusos ocos.
Na maioria dos casos, são utilizados 3 parafusos porque podem suportar fortes tensões anteriores, aumentar a estabilidade e reduzir o deslocamento da extremidade da fratura.
Para fraturas do colo do fêmur com ângulo de Pauwells >50°, 2 parafusos são mais razoáveis.
Em pacientes com fraturas cominutivas graves do colo femoral posterior, têm sido preconizados 4 parafusos ocos.
Porém, a prática predominante ainda é a utilização de 3 parafusos ocos para fixação.
2、Configuração do parafuso oco.
Quando são utilizados 3 parafusos ocos para fixação interna de fratura do colo femoral, geralmente acredita-se que a teoria da 'compressão por deslizamento' deve ser seguida, de modo que os 3 parafusos implantados fiquem paralelos entre si na vista ortogonal e tenham configuração triangular na vista lateral.
Desta forma, os três parafusos ocos paralelos podem fornecer um bom suporte mecânico e formar uma pista deslizante, de modo que o bloco de fratura possa deslizar ao longo do eixo do colo femoral sob a contração dos músculos do quadril, criando pressão na extremidade da fratura e promovendo a consolidação da fratura.
No entanto, se os três parafusos ocos são dispostos em uma configuração ortotriangular ou triangular invertida tem sido controverso.
Avanços na técnica de fixação com parafuso oco para fraturas do colo do fêmur
Yuenyongviwat et al. projetaram um novo guia de perfuração paralela ajustável para colocação de parafusos ocos no tratamento de fraturas do colo femoral por fixação interna e descobriram que esse novo guia poderia reduzir o tempo operatório e o número de visualizações fluoroscópicas intraoperatórias em comparação com o método tradicional, alcançando resultados cirúrgicos satisfatórios.
Filipov et al. projetaram uma fixação biplanar com parafuso duplo suportado (BDSF), na qual o ponto de entrada de três parafusos ocos está localizado na área cortical espessa da haste femoral proximal, e os três parafusos são uniformemente deslocados para a periferia da cabeça femoral, formando assim dois planos. Esta abordagem permite duplo suporte cortical, proporcionando assim força de fixação adequada durante o movimento.
Experimentos biomecânicos utilizando espécimes cadavéricos mostraram que o método de fixação BDSF proporciona melhor fixação do que o método tradicional de fixação do triângulo invertido. Os resultados de experimentos biomecânicos utilizando espécimes cadavéricos mostraram que a fixação com parafuso oco reforçado com cimento de fosfato de cálcio melhorou significativamente a estabilidade da fixação com parafuso oco nas fraturas do colo femoral, aumentou a resistência à compressão do colo femoral e melhorou a rigidez torcional, o que é de grande valor clínico.
Devido à alta possibilidade de necrose da cabeça femoral após a fixação com haste oca para fraturas do colo femoral, outros métodos têm sido continuamente utilizados para auxiliar a fixação interna da haste oca para reduzir complicações como a necrose da cabeça femoral. A causa raiz da necrose da cabeça femoral após fratura do colo femoral é a perda de fluxo sanguíneo para a cabeça femoral, portanto, o foco do tratamento é como melhorar o fluxo sanguíneo. A introdução de um enxerto de periósteo suprido de sangue na área necrótica da cabeça femoral e o preenchimento externo da cavidade residual pela camada germinativa facilitarão a diferenciação do periósteo enxertado em osteoblastos, bem como a regeneração de brotos vasculares, que tem efeitos osteogênicos e revascularizantes.
Resumo
A fixação com parafuso oco para fratura do colo do fêmur é um método de fixação muito eficaz, que apresenta as vantagens de operação simples, curto tempo de operação, pouco trauma, fixação confiável e rápida recuperação pós-operatória. Porém, devido às características anatômicas das fraturas do colo do fêmur, as complicações de necrose isquêmica da cabeça femoral e não união da fratura ainda não podem ser completamente evitadas pela fixação interna nas fraturas do colo do fêmur. Portanto, as indicações para o uso desse método de fixação precisam ser esclarecidas antes do uso, e pacientes idosos com fraturas do colo do fêmur gravemente deslocadas e mau estado geral que exijam atividade precoce devem evitar, tanto quanto possível, o uso de fixação interna para fraturas do colo do fêmur. Os fatores de risco que afetam o prognóstico do paciente, como o tipo de fratura, a densidade óssea e o estado funcional do paciente, também devem ser levados em consideração para reduzir as complicações pós-operatórias em longo prazo e, assim, melhorar o resultado do tratamento das fraturas do colo do fêmur.
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