Conhecimento abrangente dos prós e contras do tratamento de fixação de parafuso oco para fraturas do pescoço femoral

A fratura do pescoço femoral é uma das lesões ortopédicas mais comumente encontradas na prática clínica, com a maioria de pacientes idosos representando mais de 50% das fraturas do quadril. Segundo as estatísticas, a incidência de fraturas no pescoço femoral aumentou gradualmente nos últimos anos, com uma maior incidência em mulheres do que nos homens. Vertigem, demência, malignidade e doença cardiopulmonar nas lesões idosas e de alta energia em jovens são fatores de alto risco para fraturas do pescoço femoral.

Nos últimos anos, muitos materiais de fixação internos, como parafusos ocos, parafusos de quadril de potência (DHS), parafusos deslizantes do quadril (HSH), placas de dissecção femoral proximal, pregos de reconstrução e unhas gama emergiram. Entre esses materiais de fixação interna, os parafusos ocos são os mais usados. Estudos mostraram que a grande maioria dos cirurgiões prefere parafusos ocos para o tratamento de fraturas não deslocadas, e uma proporção significativa de cirurgiões opta por usar parafusos ocos para fraturas do colo do fêmur deslocado. 3 A fixação paralela de parafuso oco parcialmente rosqueada é a forma mais aceita de fixação interna.

Características anatômicas das fraturas do pescoço femoral

Agora é geralmente aceito que a estrutura vascular da cabeça femoral é o fator mais importante que afeta a cicatrização da fratura e a necrose da cabeça femoral. Os danos às estruturas de suprimento sanguíneo da cabeça femoral são o principal fator patológico da necrose isquêmica da cabeça femoral. A systematic study of the vascular anatomy of the femoral neck found that the epiphyseal vascular network and the arterial system of the inferior supporting zone may be important structures for maintaining the blood supply to the femoral head after a femoral neck fracture, so that intraoperative drilling and implantation as close as possible to the central region of the femoral head can effectively reduce the possibility of medically induced injury to the intraosseous vascular system.

Figura 1 suprimento sanguíneo para a cabeça femoral, vistas anterolateral (a) e posterior (b). Há variação no suprimento sanguíneo para a cabeça femoral, mas as artérias spinofemorais laterais e mediais se originam da artéria femoral profunda em 60% dos pacientes.

(1) A maior parte do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral vem da artéria femoral do rotor lateral.

(2) Ele emite 3 ou 4 galhos que suportam a artéria da cinta. Esses galhos viajam posteriormente e para cima ao longo da porção modernizada do pescoço sinovial do fêmur até a borda cartilaginosa da cabeça femoral. Os navios dentro do ligamento redondo.

(3) derivado da artéria ocultica do forame. Ramo ascendente da artéria femoral do rotor medial.

(4) fornece o trocanter maior do fêmur e forma um anel arterial com a artéria femoral do rotor lateral.

Parafusos ocos para fraturas do pescoço femoral

Clinicamente, três parafusos ósseos cancelados ocos de 6,5 mm ou 7,0 mm ou 7,3 mm podem ser usados ​​para fixação em pacientes mais jovens ou em pacientes de meia idade ou mais velhos com boa qualidade óssea. Um guia deve ser aplicado para manter as 3 unhas ocas paralelas para permitir a compressão de fratura deslizante. Dentro do pescoço femoral, os parafusos devem ser parafusados ​​ao longo das bordas, cuidando de que os parafusos sejam rosqueados na cabeça femoral e não através da linha de fratura, pois essa é a única maneira de obter compressão entre a extremidade. Os parafusos devem ser apertados e confirmados repetidamente no intraoperatório. Se um leito de tração for usado, a tração deve ser relaxada. Os parafusos ocos também podem ser colocados percutaneamente. A fluoroscopia oblíqua frontal, lateral e 45 ° deve ser realizada para garantir que os parafusos não penetrem na junta do quadril.

1 、 Técnicas específicas de operação cirúrgica.

Pegue o posicionamento dos unhas 'Triângulo invertido', que é comumente usado na prática clínica, como exemplo.

um. Primeiro de tudo, sob fluoroscopia, use raios-X em dois planos de fluoroscopia para determinar o layout dos pinos da guia inferior e média.

b. É feita uma incisão na pele que se estende por 2-3 cm proximalmente.

c. A camada fascial é separada ao longo da incisão e um separador de Cobb é usado para separar as fibras longitudinais ao longo do músculo femoral lateral.

d. Coloque a agulha -guia em uma posição em que os dois aviões sejam perfeitos.

e. Um pino de guia foi colocado ao longo do aspecto anterior do pescoço femoral com um assistente para determinar o ângulo de inclinação anterior.

f. Após a fixação do primeiro pino de guia, os pinos guia posterossuperior e anterossuperior são identificados usando guias paralelos para obter suporte cortical posterior e anterior no pescoço femoral.

g. Isso é feito inserindo um pino de guia acima do trocanter menor ao longo do córtex do pescoço femoral distal através da coluna femoral; Os dois pinos guia seguintes são inseridos proximalmente de maneira paralela, o máximo possível e 5 mm do córtex anterior e posterior; A profundidade da entrada do pino guia é então ajustada para atingir 5 mm abaixo da cartilagem; Finalmente, o orifício é enrolado, medido e um parafuso oco pressurizado é parafusado.

h. Certifique -se de não entrar na agulha abaixo do trocanter menor e viajar proximalmente ao longo da coluna femoral.

eu. Verifique se o pino guia rosqueado está posicionado embaixo da junta.

j. Não permita que o pino guia penetre na superfície articular.

k. Determine o comprimento apropriado do parafuso, medindo o comprimento do pino da guia e removendo 5 mm.

l. Geralmente, são usados ​​parafusos de auto-perfuração e auto-perfuração, mas às vezes é necessário o pré-perfuração do córtex lateral em pacientes fiéis com osso grosso.

m. Se o espaço permitir, um espaçador poderá ser usado.

n. Um quarto parafuso (arranjo de diamante) pode ser necessário para os partidários com fraturas graves cometoras do aspecto posterior da mão.

Embora os parafusos ocos para as fraturas do pescoço femoral sejam agora muito comuns, ainda existem diferenças de opinião sobre o número e a configuração de parafusos ocos colocados cirurgicamente, geralmente dependendo da preferência do operador; Fatores como a densidade óssea do paciente, a força do parafuso e o sucesso do tratamento também têm um impacto.

1 、 Número de parafusos ocos.

• As fraturas do pescoço femoral são geralmente fixadas com 2-4 parafusos ocos.

• Na maioria dos casos, 3 parafusos são usados ​​porque podem suportar tensões anteriores fortes, aumentar a estabilidade e reduzir o deslocamento da extremidade da fratura.

• Para fraturas do pescoço femoral com um ângulo de pauwells> 50 °, 2 parafusos são mais razoáveis.

• Em pacientes com fraturas graves do pescoço femoral posterior, 4 parafusos ocos foram defendidos.

• No entanto, a prática predominante ainda deve usar 3 parafusos ocos para fixação.

2 、 Configuração do parafuso oco.

• Quando 3 parafusos ocos são usados ​​para a fixação interna da fratura do pescoço femoral, acredita -se geralmente que a teoria de 'compressão deslizante' deve ser seguida, para que os 3 parafusos implantados sejam paralelos entre si na vista ortogonal e tenham uma configuração triangular na visão lateral.

• Dessa maneira, os três parafusos ocos paralelos podem fornecer um bom suporte mecânico e formar uma pista deslizante, para que o bloco de fratura possa deslizar ao longo do eixo do pescoço femoral sob a contração dos músculos do quadril, criando pressão na extremidade da fratura e promovendo a cicatrização da fratura.

• No entanto, se os 3 parafusos ocos são dispostos em uma configuração triangular ortotriangular ou invertida tem sido controversa.

  
  

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Avanços na técnica de fixação do parafuso oco para fraturas do pescoço femoral

Yuenyongviwat et al. Projetou uma nova guia de perfuração paralela ajustável para a colocação de parafusos ocos no tratamento de fraturas do pescoço femoral por fixação interna, e descobriu que esse novo guia poderia reduzir o tempo operatório e o número de vistas fluoroscópicas intraoperatórias em comparação com o método tradicional, alcançando assim resultados cirúrgicos satisfatórios.

Filipov et al. Projetou uma fixação de parafuso de suporte duplo biplano (BDSF), no qual o ponto de entrada de três parafusos ocos está localizado na área cortical espessa do tronco femoral proximal, e os três parafusos são uniformemente deslocados na periferia da cabeça femoral, formando dois planos. Essa abordagem permite suporte cortical duplo, fornecendo assim força de fixação adequada durante o movimento.



Experimentos biomecânicos usando espécimes cadavéricos mostraram que o método de fixação do BDSF fornece melhor fixação do que o método tradicional de fixação do triângulo invertido. Os resultados de experimentos biomecânicos usando amostras cadavéricas mostraram que a fixação do parafuso oco de cimento fosfato de cálcio melhorou significativamente a estabilidade da fixação do parafuso oco das fraturas do pescoço femoral, aumentou a resistência à compressão do colo do fêmur e a rigidez torcional aprimorada, o que é de grande valor clínico.



Devido à alta possibilidade de necrose da cabeça femoral após fixação oca de unhas para fraturas do pescoço femoral, outros métodos foram usados ​​continuamente para ajudar a fixação interna da unha oca para reduzir complicações, como a necrose da cabeça do fêmur. A causa raiz da necrose da cabeça femoral após a fratura do pescoço femoral é a perda do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral; portanto, o foco do tratamento é sobre como melhorar o fluxo sanguíneo. A introdução de um enxerto de periósteu fornecido pelo sangue na área necrótica da cabeça femoral e o preenchimento externo da cavidade residual pela camada germinativa facilitará a diferenciação do periósteo enxertado em osteoblastos e a revasão de brotos vasculares.

Resumo

A fixação do parafuso oco para a fratura do pescoço femoral é um método de fixação muito eficaz, que tem as vantagens de operação simples, tempo de operação curto, pouco trauma, fixação confiável e recuperação pós -operatória rápida. No entanto, devido às características anatômicas das fraturas do pescoço femoral, as complicações da necrose isquêmica da cabeça femoral e a não união da fratura ainda não podem ser completamente evitadas pela fixação interna para fraturas do pescoço femoral. Portanto, as indicações para o uso desse método de fixação precisam ser esclarecidas antes do uso, e pacientes idosos com fraturas do pescoço femoral gravemente deslocadas e status geral ruim que exigem atividade precoce devem evitar o uso de fixação interna para fraturas do pescoço femoral o máximo possível. Os fatores de risco que afetam o prognóstico do paciente, como o tipo de fratura, a densidade óssea e o status funcional do paciente, também devem ser levados em consideração para reduzir as complicações pós-operatórias a longo prazo e, assim, melhorar o resultado do tratamento das fraturas do pescoço femoral.

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