האם אתה מכיר את ההיסטוריה של מסמר תוך-מדולרי?

הופעת הציפורן התוך-מדולרית חוללה מהפכה בטיפול בשברים בעצמות ארוכות. למרות שהטכניקה הייתה קיימת במשך מאות שנים, היא לא השיגה את מעמדה הנוכחי עד המחצית השנייה של המאה ה-20.

הדרך להצלחה לא תמיד הייתה קלה, שכן הטכניקה נתקלה בספקנות והפרכה על ידי חוקרים רבים במחצית הראשונה של המאה ה-20. כיום, באמצעות חידושים במטלורגיה, טכניקות כירורגיות ומיומנויות פלואורוסקופיות, הפכה מסמר תוך-מדולרי לסטנדרט הטיפול בשברי עצמות ארוכות.

ההתקדמות בידע הביומכני האנושי אפשרה את יצירת העיצוב המודרני הזה. ציפורן תוך-מדולרית מודרנית מאופיינת בשיעורי זיהום נמוכים, צלקות מינימליות, יציבות טובה של שברים וניידות מיידית של המטופל.

הסקירה ההיסטורית שנערכה במאמר זה נועדה לסכם את האבולוציה של הציפורן התוך-מדולרית, להדגיש את אבני הדרך החשובות שלה, להציג את האווירה התקופתית של השימוש הראשון והאבולוציה שלאחר מכן של הציפורן התוך-מדולרית, ולהציג את מקומה של הציפורן התוך-מדולרית באורטופדיה ובטראומה המודרנית (למשל, איור 1).

לידת הציפורן התוך-מדולרית

המצרים הקדמונים השתמשו לראשונה בהתקן תוך-מדולרי הדומה לציפורן. טיפול בשברים כירורגיים מורכבים לא היה קיים לפני שנים כה רבות.

אולם מה שבטוח הוא שלמצרים הקדמונים היו טכניקות חניטה נהדרות שנבעו מאמונתם בתחיית הגוף בחיים שלאחר המוות.

זה היה המקרה עם המומיה בשם Usermontu שנמצאה בקברו של תותנקאמון, שם הוחדר מסמר מושחל בין עצם הירך והשוק כדי לייצב את מפרק הברך (כמו באיור 2).

ארכיאולוגים משערים שהמומיה שבתוך הסרקופג לא הייתה Usermontu עצמו, אלא מישהו אחר שהוחלף בשודדי קברים עתיקים בשנת 600 לפני הספירה.

2000 שנה מאוחר יותר, ברנרדינו דה סאגון, אנתרופולוג במשלחת הרננדו קורטס, דיווח על השימוש הראשון במסמר תוך-מדולרי בחולה חי במקסיקו.

בשנת 1524, הוא היה עד למנתח עצם אצטקי (ששמו 'Tezalo') מבצע ניתוח אוסטאוטומיה באמצעות סכין אובסידיאן ולאחר מכן מחדיר מוט שרף לתוך חלל המדולרי כדי לייצב את השבר. בשל היעדר טכניקות כירורגיות מתאימות וחומרי חיטוי, להליכים אלו היה שיעור סיבוכים גבוה ושיעור תמותה גבוה.

שנות ה-1800: צעדים ראשונים

בסביבות אמצע שנות ה-1800, כתבי העת הרפואיים הראשונים דיווחו על מסמור תוך-מדולרי. דיפנבך, לנגנבק, ברדנהואר ומנתחים אחרים דוברי גרמנית דווחו שהשתמשו בציפורני שנהב במח של עצמות ארוכות כדי לטפל באי-רציפות בעצמות.

בינתיים, ניקולס סן משיקגו, חוקר ומנתח צבאי נלהב, ערך ניסויים בקיבוע תוך-מדולרי. הוא היה משתמש בסד מחורר חלול העשוי מעצם בקר ומחדיר אותו למדולה כדי לטפל ב'פסאודרתרוזיס' לאחר שבר.

בשנת 1886 תיאר היינריך ביכר משוויץ בפגישה כירורגית את החדרת ציפורני שנהב לתוך המדולה לטיפול חריף בשברים מורכבים (איור 3).

כמה שנים לאחר מכן, Themistokles Gluck בגרמניה יצר את הציפורן התוך-מדולרית השנהב הראשונה עם חור בקצה הציפורן, ובכך הציג לראשונה את המושג של שלובים.

במהלך אותה תקופה, יוליוס ניקולייזן מנורבגיה היה הראשון שכתב על העקרונות הביומכניים של מסמר תוך-מדולרי של שברים עצם הירך הפרוקסימליים. הוא הדגיש את הצורך להגדיל את אורך הציפורן התוך-מדולרית כדי להשיג יתרון ביומכני גדול יותר ולספק הגנה כמעט לכל העצם.

הוא גם היה הראשון שהציע את המושג של חיבור ציפורן/עצם פרוקסימלי ודיסטלי לעיצוב נעילה סטטית. הוא נחשב על ידי כמה חוקרים כאבי הציפורן התוך-מדולרית.

עד אמצע שנות ה-1800, חלוצים כמו Ignaz Philipp Semmelweis בווינה ו-JosephLister בגלזגו הניחו את הבסיס לעיקור כירורגי. זה היה הישג פורץ דרך מכיוון שהוא אפשר את הפיתוח של טכניקות כירורגיות חדשות בתנאים אספטיים.

שנות ה-1900: אבולוציה

בשנת 1912, המנתח הבריטי ארנסט היי גרובס היה המנתח הראשון שהשתמש במוט מתכת מוצק כמסמר תוך-מדולרי והיה מחלוצי גישת הציפורניים הרטרוגרדית תוך-מדולרית.

הוא רכש את ניסיונו במהלך מלחמת העולם הראשונה כאשר טיפל בחולים עם פסאודרתרוזיס נגוע שנרתעו מלקטוע את גפיים. לא רק שהוא תיאר את טכניקת הציפורן התוך-מדולרית הראשונה שאפשרה שילוב אוסאואינטגרציה באמצעות טראומה מינימלית, אלא שהוא גם היה מיומן בשימוש בציפורניים תוך-מדולריות ובציפורניים קטנות יותר לתיקון שברים.

הוא התנסה בשתלים העשויים מאלומיניום, מגנזיום ופלדה וזיהה את חשיבות הביומכניקה בריפוי שברים. למרות זאת, הטכניקה של ארנסט היי גרובס סבלה משיעור גבוה של זיהום ולכן לא הייתה פופולרית באותה מידה בקרב בני דורו.

בשנת 1931, סמית-פטרסן, מנתח אורטופדי אמריקאי, הציג בורג נירוסטה בעל שלוש כנפיים לטיפול בשברים בצוואר הירך תוך-מפרקיים. הוא תכנן גישה פתוחה שחתכה את השליש הקדמי של ציצת ​​הכסל, נכנסה לשדה הניתוח לאורך הקצה הקדמי של הטנזור הפשיאלי הרחב, ואז מיקם מחדש את השבר והשתמש בדחף כדי להניע את בורג הנירוסטה לתוך ראש הירך (איור 4).

בגלל הצלחת ניסוי סמית-פטרסן, מנתחים רבים החלו להתנסות בשתלי מתכת לשברים. סוון ג'והנסון המציא את המסמר התוך-מדולרי החלול ב-1932; החידוש הגאוני שלו השתמש במחט מערכתית שאפשרה החדרה מבוקרת מונחית רדיולוגית של הציפורן התוך-מדולרית. רכיבי הליבה הטכניים שהוא יישם עדיין בשימוש היום.

כשהם הולכים צעד אחד קדימה, ראש ואחיו הציגו את הרעיון של מסמר תוך-מדולרי אלסטי ב-1937.

הם השתמשו במסמר תוך-מדולרי אלסטי וכפוף מראש מנירוסטה וניסו ליצור מבנה קיבוע תוך-מדולרי, כדי לנטרל את הנטייה לתזוזה צירית סביב השבר.

בתפיסה שלהם, אזור הרקמה הרכה השלם פועל כרצועת מתח המתנגדת למתח שנוצר על ידי הציפורן האלסטית הכפופה מראש. בנייתם ​​הוגבלה על ידי התכונות האלסטיות של הנירוסטה, ששינתה מוקדם מעיוות אלסטי לדפורמציה פלסטית. זה האחרון עלול להוביל לעקירה משנית ולריפוי עיוותים.

בנוסף, ציפורניים תוך-מדולריות נוטות לצאת בכניסה או לחדור למבני עצם ספונטניים, או אפילו לחורר בתוך המפרק. אף על פי כן, המלומד הווינאי אנדר המשיך להשתמש בטכניקה זו כבסיס לאסכולת אנדר לקיבוע שברים והיא משמשת עד היום לקיבוע גמיש של שברים בילדים.

מסמר מח עצם

בשנת 1939, המנתח הגרמני גרהרד קונצ'ר, מועמד לפרס נובל, פיתח מסמר תוך-מדולרי מנירוסטה לטיפול בשברים בגזע הירך.

Küntscher ואחרים קיבלו השראה מברגי הנירוסטה של ​​Smith-Petersen המשמשים לטיפול בשברים בצוואר הירך והאמינו שניתן ליישם את אותם עקרונות על שברי גזע. הציפורן התוך-מדולרית שפיתחו הייתה בתחילה בצורת V בחתך ובקוטר 7-10 מ'מ.

לאחר מחקרים על גופות ובעלי חיים, הוא הציג את הציפורן התוך-מדולרית ואת הגישה הכירורגית בפגישה כירורגית בברלין בשנת 1940. בתחילה, החידוש שלו זכה ללעג על ידי עמיתיו הגרמנים, למרות ששיטתו זכתה לפופולריות לאחר מלחמת העולם השנייה.

היפוקרטס (460-370 לפנה'ס), הרופא מתקופת יוון העתיקה המכונה לעתים קרובות אבי הרפואה, אמר פעם, 'מי שרוצה לבצע ניתוח חייב לצאת למלחמה'; אותו הדבר היה נכון לגבי קונצ'ר.

בתקופת הנאצים, קונצ'ר הוצב בבית חולים בחזית הפינית. שם הוא הצליח לנתח חולים ושבויי מלחמה באזור. הוא הציג את תפיסת ציפורני מח העצם תוך שימוש בגישה כירורגית סגורה ופתוחה, בהתאמה.

בגישה הסגורה, הוא העביר את הציפורן התוך-מדולרית בכיוון פרוגרד דרך הטרוכנטר הגדול והניח אותה על שולחן נסיגה המופעל עם מתלה. השבר ממוקם מחדש ומחדירים את הציפורן בשני מישורים באמצעות פלואורוסקופית ראש. בגישה הפתוחה, הציפורן התוך-מדולרית מוחדרת דרך השבר לתוך המדולה דרך חתך ליד קו השבר.Küntscher משתמש בציפורן התוך-מדולרית לטיפול בשברים בגזע הירך וכן בשברים בטיביה ובעצם הזרוע.

הטכניקה של קונצ'ר זכתה להכרה בינלאומית רק לאחר החזרת שבויי מלחמה של בעלות הברית.

בדרך זו הכירו מנתחים אמריקאים ובריטים את הציפורן התוך-מדולרית שפיתח Küntscher וזיהו את היתרונות הברורים שלה בעידן זה של שיטות טיפול בשברים.

תוך פרק זמן קצר החלו יותר ויותר מנתחים ברחבי העולם לאמץ את שיטתו, והציפורן התוך-מדולרית של קונצ'ר חוללה מהפכה בטיפול בשברים בכך שהפחיתה את זמן ההחלמה של המטופל בכמעט שנה. מטופלים שהיו צריכים להיות משותקים בגבס במשך חודשים יכולים להיות ניידים כעת תוך מספר ימים.

עד כה, המנתח הגרמני נחשב למפתח המפתח של הציפורן התוך-מדולרית, ויש לו מקום מרכזי בהיסטוריה של ניתוחי הטראומה.

ציפורן תוך מדולרית מתרחבת

בשנת 1942, פישר וחב'. תחילה תיאר את השימוש במקדח השחיקה מרחיב מוח להגדלת שטח המגע בין הציפורן התוך-מדולרית לעצם ולשיפור היציבות של קיבוע השבר.

אף על פי כן, Küntscher הציג את מקדחה הגמישות המונחה, שנמצאת בשימוש עד היום ותומך בריצה לכל אורך חלל המדולרי של גזע העצם כדי להקל על החדרת ציפורניים תוך-מדולריות בקוטר גדול יותר.

בתחילה, קיבוע תוך-מדולרי תוכנן להגדיל באופן משמעותי את אזור מגע העצם עם הציפורן התוך-מדולרי לקיבוע יציב של השבר ותנועה מהירה של המטופל.

כפי שתואר על ידי Smith וחב', כל 1 מ'מ של התרחבות מדולרית מגדיל את שטח המגע ב-38%. זה מאפשר שימוש בציפורניים תוך-מדולריות גדולות ונוקשות יותר, מה שמשפר את היציבות הכוללת של מבנה קיבוע השבר.

עם זאת, למרות שהמסמר התוך-מדולרי של Küntscher עם מקדחה הגמישה התוך-מדולית שלו הפכה לבחירה מתאימה של מכשיר קיבוע פנימי לאוסטאוטומיה, האקדמיה איבדה את אהבתו בסוף שנות ה-60 לטובת הלוחות החדשים שפותחו של ה- Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO).

שנות ה-60: ימי החושך

בשנות ה-60, מסמור תוך-מדולרי הופסק לפתע לטובת קיבוע שברי לוח ובורג.

למרות שהשיטה של ​​קונצ'ר פעלה בצורה חלקה, מנתחים ברחבי העולם דחו אותן בגלל תוצאות גרועות לאחר הניתוח.

בנוסף, חלק מהמנתחים החלו לנטוש את טכניקות ההקרנה, כמו פלואורוסקופיה בראש, מכיוון שהמנתחים נגעו מתופעות הלוואי השליליות הקשורות בקרינה. התפתחות הציפורן תוך-מדולרית לא נעצרה בכך, למרות ההסכמה הבינלאומית הכללית לשימוש במערכות קיבוע פנימיות של לוחות.

Küntscher, רופא גרמני, זיהה את יתרונות ההשתלבות ופיתח ציפורן תוך-מדולרית משתלבת בצורת עלה תלתן, שאותה כינה 'מסמר המעצר'. עקב אכילס של עיצוב הציפורניים התוך-מדולרי של אותה תקופה היה חוסר היכולת לייצב שברים דקיקים מאוד או שברים שנעקרו לזוויות גדולות הפתרון לבעיה זו היה השימוש בברגים נעילה.

הפתרון לבעיה זו היה ייצוב הציפורן התוך-מדולרית באמצעות בורג נעילה.

בדרך זו, השתל יוכל להתנגד טוב יותר לכוחות כיפוף ופיתול תוך מניעת קיצור גפיים. תוך שימוש בשילוב של רעיונות של Küntscher, Klaus Klemm ו-Wolf-Dieter Schellmann, הציפורן התוך-מדולרית פותחה כדי לספק יציבות רבה יותר על-ידי קידוח מוקדם של חורי הברגים פרוקסימליים ומרוחקים לציפורן התוך-מדולרית, שננעלה לבורג שהוכנס.

במהלך השנים הבאות, התקדמות בבהירות תמונה פלואורוסקופית אפשרה בחירה מחדש של טכניקות סגירה והפחתה של שברים.

שנות ה-70 וה-80: התעוררות

בשנות ה-70, העניין במושג הציפורן התוך-מדולרי של המנתח הגרמני קונצ'ר היה עז.

קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי עם הפחתה סגורה לשברים, עם ההצטלבות שלו בין מושגים גמישים של רידוד והשתלבות ובהירות מוגברת של טכניקות פלואורוסקופיות, הניעו את הקידום וההפצה של טכניקה כירורגית מעולה זו, המאופיינת במינימום נזק לרקמות הרכות, יציבות טובה וניידות מיידית של המטופל.

באותה תקופה, העולם האקדמי נסחף בשורה של חידושים שהניעו את התפתחות הדור השני של ציפורניים תוך-מדולריות.

בשנת 1976, גרוס וקמפף יצרו ציפורן תוך-מדולרית מחוררת חלקית כדי לפתור את בעיית המודול האלסטי של הציפורן התוך-מדולרית. הציפורן התוך-מדולרית לא הייתה מחוררת באזור הפרוקסימלי והיה לה חור מסמר לבורג הפרוקסימלי, שהוכנס בזווית של 45 מעלות כדי להגביר את חוזק היציבות של מבנה הקיבוע הפנימי של הציפורן.

כמה שנים מאוחר יותר, AO הצטרף למגמה של התפתחות ציפורניים תוך-מדולריים על ידי פיתוח ציפורניים תוך-מדולריות בדומה (איור 5)

בשנת 1984, Weinquist et al. הציע את הגישה הדינמית, שהייתה לשפר את ריפוי קצה השבר על ידי יישום חורי בורג נעילה גדולים יותר, הסרת ברגי נעילה סטטיים, ולאחר מכן שינוי חורי הברגים הנעילה לחורי מסמר אובליים בעיצוב מודרני יותר.

מטרת הגישה הדינמית היא לקדם ריפוי שברים ולהימנע מאי-איחוד עצם עקב פעילות מאוחרת.

נכון להיום, הדינמיקה של ציפורניים תוך-מדולרית איבדה את חסידיה כטכניקה עצמאית וכיום משמשת רק כפתרון חסכוני יותר מהחלפה מלאה של מערכת הקיבוע הפנימית בטיפול בשברים שאינם מרפאים.

במחקר ביומכני, Gimeno et al. דיווח כי אזור המעבר בין החלקים הלא-מחורצים והמחורצים של הציפורן התוך-מדולרית גרם לריכוזי מתח וכשל כירורגי של שתל הקיבוע הפנימי.

כדי לטפל בבעיות אלו, ראסל וטיילור וחב'. עיצב את הציפורן התוך-מדולרית הראשונה ללא חריצים ולא מורחבת בשנת 1986, עם תוצאות משביעות רצון.

במהלך תקופה זו המשיכה להתקדם גם בעיית ההשתלבות של ציפורניים תוך-מדולריות, וכפי שאנו יודעים היום, השתלבות עם הבורג דרך החור הקדוח התוך-מדולי היה התכנון של קלם ושלמן בגרמניה. החדרת הבורג תונחה באמצעות פלואורוסקופיה חופשית, שתחשוף את המנתח לקרינה רבה.

כיום, בעיה זו נפתרה עם מערכת מיקוד דיסטלית המשלבת טכנולוגיית מעקב אחר שדות אלקטרומגנטיים, טכנולוגיית יד חופשית מונחית פלואורוסקופית ומדריך התקנת ציפורניים פרוקסימלי מדויק.

שנות ה-90: מסמר תוך-מדולרי טיטניום

במהלך העשור הבא, הציפורן התוך-מדולרית של ראסל-טיילור הפכה פופולרית מאוד בקהילה האורטופדית הבינלאומית. סטנדרט הטיפול הפך לאט לאט למסמר תוך-מדולרי עם נעילה סטטית של ברגים, כפי שהראו תוצאות המחקר של Brumback et al.

במחקר פרוספקטיבי זה, התוצאות דיווחו כי נעילה הניבה תוצאות טובות ברוב המקרים ואינה קשורה לאי-איחוד של השבר.

התקדמות בתחום המטלורגיה הובילה להופעתם של ציפורניים תוך-מדולריות טיטניום, הנמצאות בשימוש נרחב בתעשיה הביו-רפואית בשל חוזקן, עמידות טובה בפני קורוזיה ותאימות ביולוגית.

מערכת הציפורניים התוך-מדולרית של Alta הייתה הציפורן התוך-מדולרית הטיטניום הראשונה הזמינה, והיא התקבלה בברכה רבה על ידי הקהילה הרפואית בשל התכונות המכניות של טיטניום, שהיא מתכת חזקה יותר אך פחות קשיחה מפלדת אל-חלד.

עם זאת, הספרות הנוכחית ספקנית באשר לשאלה האם טיטניום הוא חומר מתאים יותר לקיבוע פנימי מאשר נירוסטה, במיוחד בשל העלויות המוגברות הכרוכות בשימוש בטיטניום.

עם זאת, יתרונות מסוימים של טיטניום, כגון מודול האלסטי קרוב לעצם הקורטיקלית ותאימות להדמיית תהודה מגנטית, הופכים אותו לאופציה אטרקטיבית.

בנוסף, טיטניום הוא אפשרות אטרקטיבית מאוד כאשר נדרשות ציפורניים תוך-מדולריות בקוטר קטן יותר.

מגמות נוכחיות

לאחר ההצלחות והכישלונות של העשורים הקודמים, למנתחים האורטופדים יש הרבה יותר ניסיון עם מסמרים תוך-מדולריים.

קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי של שברי עצם הירך, השוקה וההומרוס הפך לסטנדרט הטיפול ברוב השברים הסגורים ובחלק מהשברים הפתוחים. מערכות מיקוד ומיצוב חדשות הפכו את ההליך לפשוט וניתן לשחזור אפילו למנתחים חסרי ניסיון.

מגמות אחרונות מראות כי למתכות טיטניום ונירוסטה יש מודול גמישות גבוה מאוד וכי מתחים מסתירים את הלחצים המגרים הדרושים לריפוי עצמות. חומרים ביולוגיים חדשים כגון סגסוגות מגנזיום, סגסוגות זיכרון צורות וחומרים נספגים נבדקים כעת באקדמיה.

ציפורניים תוך-מדולריות העשויות מפולימרים רציפים מחוזקים בסיבי פחמן עם מודול אלסטי משופר וחוזק עייפות גדול זמינות כיום. לסגסוגות מגנזיום יש מודול גמישות דומה לזה של עצם קליפת המוח והן מתכלות.

מחקרים אחרונים של Li et al. הראו יתרונות משמעותיים בטיפול בשברים אוסטאופורוטיים במודלים של בעלי חיים המיוחסים לשילוב של ציפוי מגנזיום וזולדרונט לתיקון שברים, אופציה שעשוי להפוך בעתיד לטיפול בשברים אוסטאופורוטיים.

מַסְקָנָה

במהלך השנים, עם שיפורים משמעותיים בעיצוב ציפורניים תוך-מדולרי, טכניקות מתכות וטכניקות כירורגיות, התפתחה ציפורן תוך-מדולרית לסטנדרט הטיפול הנוכחי ברוב שברי העצמות הארוכות והיא הליך יעיל, זעיר פולשני וניתן לשחזור.

עם זאת, בשל עיצובי ציפורניים תוך-מדולריים רבים, חסר מידע רב לגבי התוצאות לאחר הניתוח. יש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע את גודל סוג הציפורן התוך-מדולרי האופטימלי, מאפיינים ורדיוס העקמומיות.

אנו צופים כי חידושים בתחום הביו-חומרים יולידו את הופעתם של עיצובי ציפורניים תוך-מדולריים חדשים.

איך לקנות שתלים אורטופדיים ומכשור אורטופדי?

עֲבוּר ל-CZMEDITECH , יש לנו קו מוצרים שלם מאוד של שתלים לכירורגיה אורטופדית ומכשור תואם, המוצרים כוללים שתלים בעמוד השדרה, ציפורניים תוך-מדולריות, לוחית טראומה, לוח נעילה, גולגולת-לסת, תוֹתֶבֶת, כלי עבודה חשמליים, מקבעים חיצוניים, ארתרוסקופיה, טיפול וטרינרי וערכות המכשירים התומכים שלהם.

בנוסף, אנו מחויבים לפתח מוצרים חדשים באופן מתמיד ולהרחיב את קווי המוצרים, כדי לענות על הצרכים הכירורגיים של יותר רופאים ומטופלים, וגם להפוך את החברה שלנו לתחרותית יותר בכל תעשיית השתלים והמכשירים האורטופדיים העולמית.

אנחנו מייצאים לכל העולם, אז אתה יכול צור איתנו קשר בכתובת הדוא'ל song@orthopedic-china.com לקבלת הצעת מחיר חינם, או שלח הודעה בוואטסאפ לקבלת מענה מהיר +86- 18112515727 .

אם תרצה לדעת מידע נוסף, לחץ CZMEDITECH כדי למצוא פרטים נוספים.