¿Coñeces a historia do cravo intramedular?

A chegada da uña intramedular revolucionou o tratamento de longas fracturas óseas. Aínda que a técnica existía durante séculos, non alcanzou o seu estado actual ata a segunda metade do século XX.

O camiño cara ao éxito non sempre foi doado, xa que moitos estudosos se atoparon con escepticismo e refutación na primeira metade do século XX. Hoxe, a través de innovacións en metalurxia, técnicas cirúrxicas e habilidades fluoroscópicas, o cravo intramedular converteuse no nivel de atención para as fracturas óseas longas.

Os avances nos coñecementos biomecánicos humanos fixeron posible a creación deste deseño moderno. O cravo intramedular moderno caracterízase por baixas taxas de infección, cicatrices mínimas, boa estabilidade na fractura e mobilidade inmediata do paciente.

A revisión histórica realizada neste artigo pretende resumir a evolución da uña intramedular, resaltar os seus fitos importantes, presentar a atmosfera de período do primeiro uso e a posterior evolución da uña intramedular e introduce o lugar da uña intramedular en ortopedia moderna e traumatoloxía (por exemplo, a figura 1).

O nacemento da uña intramedular

Os antigos exipcios usaron por primeira vez un dispositivo intramedular similar a unha uña. É probable que a atención complexa da fractura cirúrxica existira hai tantos anos.

O que é certo, con todo, é que os antigos exipcios tiñan grandes técnicas de embalsamación derivadas da súa crenza na resurrección do corpo na vida posterior.

Este foi o caso da momia chamada Usermontu atopada na tumba de Tutankhamun, onde se inseriu unha uña roscada entre o fémur e a tibia para estabilizar a articulación do xeonllo (como na figura 2).

Os arqueólogos especulan que a momia dentro do sarcófago non era o propio Usermontu, senón alguén que foi substituído por antigos ladróns de tumba no 600 a.

2000 anos despois, Bernardino de Sahagun, un antropólogo na expedición de Hernando Cortes, informou o primeiro uso de cravo intramedular nun paciente vivo en México.

En 1524, foi testemuña dun cirurxián óseo azteca (chamado 'Tezalo ') realizando unha osteotomía usando un coitelo de obsidiana e logo insira unha varilla de resina na cavidade medular para estabilizar a fractura. Debido á falta de técnicas cirúrxicas e antisépticos adecuados, estes procedementos tiñan unha alta taxa de complicación e unha alta taxa de mortalidade.

1800: Primeiros pasos

Ao redor de mediados dos anos 1800, as primeiras revistas médicas informaron sobre cravos intramedulares. Informouse de que Diefenbach, Langenbeck, Bardenheuer e outros cirurxiáns de fala alemá usaron unhas uñas de marfil na medula de ósos longos para tratar as discontinuidades óseas.

Mentres tanto, Nicholas Senn de Chicago, investigador e ávido cirurxián militar, realizou experimentos con fixación intramedular. Empregaría unha férula perforada oca feita de óso bovino e inserírao na medula para tratar 'pseudartrose ' despois dunha fractura.

En 1886, Heinrich Bircher de Suíza describiu nunha reunión cirúrxica a inserción de uñas de marfil na medula para o tratamento agudo de fracturas complexas (figura 3).

Algúns anos despois, Themistocles Gluck en Alemaña creou o primeiro cravo intramedular de marfil cun burato ao final da uña, introducindo así o concepto de entrelazado por primeira vez.

Durante o mesmo período, Julius Nicolaysen de Noruega foi o primeiro en escribir sobre os principios biomecánicos de cravado intramedular das fracturas femorais proximais. Destacou a necesidade de aumentar a lonxitude da uña intramedular para obter unha maior vantaxe biomecánica e proporcionar protección para case todo o óso.

Tamén foi o primeiro en propoñer o concepto de enlace proximal e distal/ósos para deseñar bloqueo estático. Algúns estudosos son considerados como o pai do cravo intramedular.

A mediados dos anos 1800, pioneiros como Ignaz Philipp Semmelweis en Viena e Josephlister en Glasgow estableceron a base para a esterilización cirúrxica. Este foi un logro innovador porque permitiu o desenvolvemento de novas técnicas cirúrxicas en condicións asépticas.

1900: Evolución

En 1912, o cirurxián británico Ernest Hay Groves foi o primeiro cirurxián en usar unha varilla de metal sólido como un cravo intramedular e foi un pioneiro do enfoque de uñas intramedular retrogrado.

Gañou a súa experiencia durante a Primeira Guerra Mundial cando tratou a pacientes con pseudartrose infectada que se mostraron reacios a amputar as súas extremidades. Non só describiu a primeira técnica de cravo intramedular que permitiu osseointegración a través dun trauma mínimo, senón que tamén foi hábil en usar uñas intramedulares e uñas máis pequenas para solucionar fracturas.

Experimentou con implantes feitos de aluminio, magnesio e aceiro e recoñeceu a importancia da biomecánica na curación da fractura. Aínda así, a técnica de Ernest Hay Groves sufriu unha alta taxa de infección e, polo tanto, non foi tan popular entre os seus contemporáneos.

En 1931, Smith-Petersen, un cirurxián ortopédico estadounidense, introduciu un parafuso de aceiro inoxidable de tres ás para o tratamento de fracturas de pescozo femoral da cápsula intra-articular. Deseñou un enfoque aberto que incisionou o terzo anterior da crista ilíaca, entrou no campo operativo ao longo do bordo anterior do amplo tensor fascial, logo reposicionou a fractura e usou un impactador para conducir o parafuso de aceiro inoxidable na cabeza femoral (figura 4).

Por mor do éxito do ensaio Smith-Petersen, moitos cirurxiáns comezaron a experimentar con implantes metálicos para fracturas. Sven Johansson inventou a uña intramedular oca en 1932; A súa inxeniosa innovación usou unha agulla de kerfing que permitía controlar radioloxicamente a inserción de uñas intramedulares. Os compoñentes técnicos básicos que aplicou aínda están en uso hoxe.

Ao ir un paso máis, Rush e o seu irmán introduciron o concepto de cravos intramedulares elásticos en 1937.

Usaron unha uña elástica de aceiro inoxidable pre-dobrado e intentaron crear unha estrutura de fixación de tres puntos intramedular para contrarrestar a tendencia ao desprazamento axial ao redor da fractura.

No seu concepto, a área de tecidos brandos intacta actúa como unha banda de tensión que resiste a tensión xerada pola uña elástica pre-dobrada. A súa construción estaba limitada polas propiedades elásticas do aceiro inoxidable, que cambiaron cedo desde a deformación elástica ata a deformación plástica. Este último pode levar a un desprazamento secundario e a curación da deformidade.

Ademais, as uñas intramedulares tenden a saír na entrada ou penetran estruturas óseas cancellosas, ou incluso perforan dentro da articulación. Non obstante, o académico vienés Ender continuou a usar esta técnica como base para a Escola de Fractura Ender e aínda se usa hoxe para a fixación flexible de fracturas pediátricas.

Cravo da médula ósea

En 1939, o cirurxián alemán Gerhard Küntscher, un nomeado premio Nobel, desenvolveu unha uña intramedular de aceiro inoxidable para o tratamento de fracturas do talo femoral.

Küntscher e outros inspiráronse nos parafusos de aceiro inoxidable Smith-Petersen usados para tratar as fracturas do pescozo femoral e crían que se podían aplicar os mesmos principios ás fracturas do talo. O cravo intramedular que desenvolveron inicialmente en forma de V en sección transversal e de 7-10 mm de diámetro.

Despois de estudos cadáveres e en animais, presentou a uña intramedular e o enfoque cirúrxico nunha reunión cirúrxica en Berlín en 1940. Inicialmente, a súa innovación foi ridiculizada polos seus compañeiros alemáns, aínda que o seu método gañou popularidade despois da Segunda Guerra Mundial.

Hipócrates (460-370 a.C.), o antigo médico da época grega a miúdo denominado pai da medicina, dixo unha vez: 'O que desexa realizar a cirurxía debe ir á guerra '; O mesmo ocorreu con Küntscher.

Durante a era nazi, Küntscher foi estacionado nun hospital na fronte finlandesa. Alí puido operar con pacientes e presos de guerra na zona. Introduciu o concepto de cravo da médula ósea empregando un enfoque cirúrxico pechado e aberto, respectivamente.

No enfoque pechado, pasou a uña intramedular nunha dirección prograda a través do trocánter maior e colocouno nunha táboa de retracción operada cunha eslinga. A fractura está reposicionada e a uña insírese en dous planos mediante fluoroscopia na cabeza. No enfoque aberto, a uña intramedular insírese a través da fractura na medula a través dunha incisión próxima á liña de fractura. Küntscher usa a uña intramedular para tratar as fracturas do talo femoral así como as fracturas tibiais e humerais.

A técnica de Küntscher obtivo o recoñecemento internacional só despois da repatriación de presos de guerra aliados.

Deste xeito, os cirurxiáns estadounidenses e británicos familiarizáronse coa uña intramedular desenvolvida por Küntscher e recoñeceron as súas claras vantaxes nesta era das modalidades de tratamento de fracturas.

Dentro dun curto período de tempo, cada vez máis cirurxiáns de todo o mundo comezaron a adoptar o seu método, e as uñas intramedulares de Küntscher revolucionaron o tratamento das fracturas reducindo case un ano o tempo de recuperación do paciente. Os pacientes que terían que ser inmobilizados nun reparto durante meses agora poderían ser móbiles en cuestión de días.

Ata a data, o cirurxián alemán considérase o desenvolvedor clave da uña intramedular, e ten un lugar fundamental na historia da cirurxía do trauma.

Expandindo un cravo intramedular

En 1942, Fisher et al. Primeiro describiu o uso da broca de moenda que expandía a medula para aumentar a área de contacto entre a uña intramedular e o óso e para mellorar a estabilidade da fixación da fractura.

Non obstante, Küntscher introduciu o simulacro de reaming guiado flexible que aínda se usa hoxe e soporta a reaming durante toda a lonxitude da cavidade medular do talo óseo para facilitar a inserción de uñas intramedulares de maior diámetro.

Inicialmente, a reaming intramedular foi deseñada para aumentar significativamente a área de contacto óseo coa uña intramedular para a fixación estable da fractura e o movemento rápido do paciente.

Como describe Smith et al, cada 1 mm de expansión medular aumenta a área de contacto nun 38%. Isto permite o uso de uñas intramedulares máis grandes e máis ríxidas, aumentando a estabilidade global da estrutura de fixación da fractura.

Non obstante, aínda que o cravo intramedular de Küntscher co seu simulacro de reaming intramedular flexible converteuse nunha elección adecuada do dispositivo de fixación interna para a osteotomía, a academia perdeu o favor dela a finais dos anos 60 en favor das placas recentemente desenvolvidas do Arobeitsgemeinschaft für osteosystesintesefragen (AO).

1960: A Idade Escura

Na década de 1960, o cravo intramedular foi de súpeto eliminado a favor da fixación da fractura da placa e do parafuso.

Aínda que o método de Küntscher funcionou sen problemas, os cirurxiáns de todo o mundo rexeitaron por mor dos malos resultados postoperatorios.

Ademais, algúns cirurxiáns comezaron a abandonar as técnicas de radiación, como a fluoroscopia na cabeza, porque os cirurxiáns quedaron repugnados polos efectos secundarios adversos asociados á radiación. O desenvolvemento de cravos intramedulares non parou alí, a pesar do consenso internacional xeral para o uso de sistemas de fixación interna de placa.

Küntscher, un médico alemán, recoñeceu as vantaxes do interlocecemento e desenvolveu unha uña intramedular intercalante en forma de trébol, que nomeou a 'Nail '. O talón de Aquiles do deseño intramedular das uñas desa época era a incapacidade de estabilizar fracturas ou fracturas moi comentadas que foron desprazadas en grandes ángulos A solución a este problema era o uso de parafusos de bloqueo.

A solución a este problema era estabilizar a uña intramedular cun parafuso de bloqueo.

Deste xeito, o implante podería resistir mellor ás forzas de flexión e torsión ao tempo que evitaba o acurtamento das extremidades. Usando unha combinación de ideas de Küntscher, Klaus Klemm e Wolf-Dieter Schellmann, a uña intramedular foi desenvolvida para proporcionar unha maior estabilidade pre-perforando os buratos de parafuso proximal e distal á uña intramedular, que estaba bloqueada ao parafuso inserido.

Durante os próximos anos, os avances na claridade de imaxe fluoroscópica permitiron a re-selección de técnicas de peche e redución de fracturas.

1970 e 1980: Revival

Na década de 1970, o interese polo concepto de cravo intramedular do cirurxián alemán Küntscher foi intenso.

Fixación de uñas intramedular de redución pechada para fracturas, coa súa intersección de conceptos flexibles de reaming e entrelazos e maior claridade de técnicas fluoroscópicas, impulsaron o avance e a difusión desta excelente técnica cirúrxica, caracterizada por un mínimo dano no tecido brandante, unha boa estabilidade e unha mobilidade de pacientes inmediatos.

Naquel momento, o mundo académico foi arrasado nunha serie de innovacións que impulsaron o desenvolvemento da segunda xeración de cravos intramedulares.

En 1976, Grosse e Kempf crearon unha uña intramedular parcialmente ranurada para resolver o problema do módulo elástico da uña intramedular. A uña intramedular non foi rachada na rexión proximal e tiña un burato de uñas para o parafuso proximal, que foi inserido nun ángulo de 45 graos para aumentar a resistencia á estabilidade da estrutura de fixación interna do uñas intramedular.

Algúns anos despois, AO uniuse á tendencia do desenvolvemento das uñas intramedular ao desenvolver unhas uñas intramedulares concibidas de xeito similar (Figura 5)

En 1984, Weinquist et al. Propuxo o enfoque dinámico, que era mellorar a curación do final da fractura aplicando buracos de parafuso de bloqueo máis grandes, eliminando os parafusos estáticos e modificando posteriormente os buracos do parafuso para os buracos das uñas ovais nun deseño máis moderno.

O propósito do enfoque dinámico é promover a curación de fracturas e evitar a non unión ósea debido á actividade tardía.

Na actualidade, a dinámica de cravo intramedular perdeu os seus defensores como técnica autónoma e actualmente úsase só como unha solución máis rendible que a substitución completa do sistema de fixación interna no tratamento de fracturas non curativas.

Nun estudo biomecánico, Gimeno et al. informou de que a zona de transición entre as porcións non rasgadas e ranuradas da uña intramedular resultou en concentracións de estrés e falla cirúrxica do implante de fixación interna.

Para resolver estes problemas, Russel e Taylor et al. Deseñou a primeira uña intramedular non rachada e non dixerada en 1986, con resultados satisfactorios.

Durante este tempo, o problema das uñas intramedulares entrelazadas tamén continuou avanzando e, como sabemos hoxe, entrelazando co parafuso a través do buraco pre-perforado das uñas intramedular foi o deseño de Klemm e Schleman en Alemaña. A inserción do parafuso sería guiada por fluoroscopia a man libre, o que exporía ao cirurxián a moita radiación.

Hoxe, este problema resolveuse cun sistema de orientación distal que incorpora a tecnoloxía de rastrexo de campo electromagnético, a tecnoloxía de man libre guiada fluoroscópicamente e unha guía de instalación de uñas proximal precisa.

1990: cravo intramedular de titanio

Durante a próxima década, a uña intramedular de Russel-Taylor fíxose moi popular na comunidade ortopédica internacional. O estándar de atención converteuse lentamente en cravo intramedular con bloqueo estático de parafusos, como mostran os resultados do estudo de Brumback et al.

Neste estudo prospectivo, os resultados informaron de que o bloqueo produciu bos resultados na maioría dos casos e non estaba asociado a non unión da fractura.

Os avances na metalurxia levaron á aparición de uñas intramedulares de titanio, que son moi utilizadas na industria biomédica debido á súa forza, boa resistencia á corrosión e biocompatibilidade.

O sistema de cravo intramedular de Alta foi o primeiro cravo intramedular de titanio dispoñible, e foi moi ben recibido pola comunidade médica debido ás propiedades mecánicas do titanio, que é un metal máis forte pero menos ríxido que o aceiro inoxidable.

Non obstante, a literatura actual é escéptica sobre se o titanio é un material máis adecuado para a fixación interna que o aceiro inoxidable, especialmente debido ao aumento dos custos asociados ao uso de titanio.

Non obstante, certas vantaxes do titanio, como o módulo elástico próximo á compatibilidade de imaxe cortical e de resonancia magnética, convérteno nunha opción atractiva.

Ademais, o titanio é unha opción moi atractiva cando son necesarias unhas uñas intramedulares de diámetro menor.

Tendencias actuais

Despois dos éxitos e fracasos das décadas anteriores, os cirurxiáns ortopédicos teñen moita máis experiencia co cravo intramedular.

A fixación intramedular das uñas de fracturas femorais, tibiais e humerais converteuse no estándar de atención para a maioría das fracturas pechadas e algunhas fracturas abertas. Os novos sistemas de orientación e posicionamento fixeron o procedemento sinxelo e reproducible para incluso para os cirurxiáns máis inexpertos.

As tendencias recentes demostran que o titanio e os metais de aceiro inoxidable teñen un módulo de elasticidade moi elevado e que as tensións escurecen as tensións irritantes necesarias para a curación ósea. Actualmente estanse probando novos biomateriais como aliaxes de magnesio, aliaxes de memoria de forma e materiais resorbables na academia.

Actualmente están dispoñibles uñas intramedulares feitas de polímeros continuos reforzados con fibra de carbono con módulo elástico mellorado e unha gran forza de fatiga. As aliaxes de magnesio teñen un módulo de elasticidade similar ao do óso cortical e son biodegradables.

Estudos recentes de Li et al. demostraron vantaxes significativas no tratamento de fracturas osteoporóticas en modelos animais atribuídos á combinación de revestimento de magnesio e zoledronato para a reparación da fractura, unha modalidade que pode converterse nun tratamento para fracturas osteoporóticas no futuro.

Conclusión

Ao longo dos anos, con melloras significativas no deseño de uñas intramedular, técnicas metalúrxicas e técnicas cirúrxicas, o cravo intramedular converteuse no estándar actual de atención para a maioría das fracturas óseas longas e é un procedemento eficaz, mínimamente invasivo e reproducible.

Non obstante, debido aos numerosos deseños de uñas intramedulares, falta moita información sobre os seus resultados postoperatorios. É necesaria máis investigación para determinar o tamaño óptimo do tipo de uñas intramedular, as características e o radio de curvatura.

Previmos que as innovacións no campo dos biomateriais provocarán a aparición de novos deseños de uñas intramedulares.

Como mercar implantes ortopédicos e instrumentos ortopédicos？

Para CzMeditech , Temos unha liña de produtos moi completa de implantes de cirurxía ortopédica e instrumentos correspondentes, os produtos incluídos implantes de columna vertebral, uñas intramedulares, placa de trauma, Placa de bloqueo, Cranial-Maxillofacial, prótese, Ferramentas eléctricas, Fixadores externos, Artroscopia, Coidados veterinarios e os seus conxuntos de instrumentos de apoio.

Ademais, estamos comprometidos a desenvolver continuamente novos produtos e ampliar as liñas de produtos, para satisfacer as necesidades cirúrxicas de máis médicos e pacientes, e tamén facer que a nosa empresa sexa máis competitiva en toda a industria de implantes e instrumentos ortopédicos globais.

Exportamos en todo o mundo, para que poidas Póñase en contacto connosco no enderezo de correo electrónico Song@orthopedic-china.com para unha cotización gratuíta ou envíe unha mensaxe en WhatsApp para unha resposta rápida +86-18112515727.

Se queres saber máis información ， fai clic CzMeditech para atopar máis detalles.