Coñeces a historia do cravado intramedular?

A chegada da uña intramedular revolucionou o tratamento das fracturas dos ósos longos. Aínda que a técnica levaba séculos existindo, non acadou o seu estado actual ata a segunda metade do século XX.

O camiño cara ao éxito non sempre foi doado, xa que a técnica foi recibida con escepticismo e refutación por moitos estudosos na primeira metade do século XX. Hoxe, a través das innovacións en metalurxia, técnicas cirúrxicas e habilidades fluoroscópicas, o cravado intramedular converteuse no estándar de coidado das fracturas de ósos longos.

Os avances no coñecemento da biomecánica humana fixeron posible a creación deste deseño moderno. O cravado intramedular moderno caracterízase por baixas taxas de infección, cicatrices mínimas, boa estabilidade nas fracturas e mobilidade inmediata do paciente.

A revisión histórica realizada neste artigo ten como obxectivo resumir a evolución do prego intramedular, destacar os seus fitos importantes, presentar a atmosfera de época do primeiro uso e a evolución posterior do prego intramedular e introducir o lugar do prego intramedular na ortopedia e traumatoloxía modernas (p. ex., Figura 1).

O nacemento da unha intramedular

Os antigos exipcios utilizaron por primeira vez un dispositivo intramedular semellante a un cravo. O coidado cirúrxico complexo de fracturas era improbable que existise hai tantos anos.

O que é certo, con todo, é que os antigos exipcios tiñan grandes técnicas de embalsamamento derivadas da súa crenza na resurrección do corpo no máis aló.

Este foi o caso da momia chamada Usermontu atopada na tumba de Tutankamón, onde se introducía un cravo roscado entre o fémur e a tibia para estabilizar a articulación do xeonllo (como na figura 2).

Os arqueólogos especulan que a momia dentro do sarcófago non era o propio Usermontu, senón outra persoa que foi substituída por antigos ladróns de tumbas no 600 a.C.

2000 anos despois, Bernardino de Sahagún, antropólogo da expedición Hernando Cortés, informou do primeiro uso do cravo intramedular nun paciente vivo en México.

En 1524, foi testemuña dun cirurxián óseo azteca (chamado 'Tezalo') realizar unha osteotomía usando un coitelo de obsidiana e despois introducir unha vara de resina na cavidade medular para estabilizar a fractura. Debido á falta de técnicas cirúrxicas e antisépticas adecuadas, estes procedementos tiñan unha alta taxa de complicacións e unha alta taxa de mortalidade.

1800: Primeiros Pasos

Ao redor de mediados do século XIX, as primeiras revistas médicas informaron sobre o cravado intramedular. Diefenbach, Langenbeck, Bardenheuer e outros cirurxiáns de fala alemá utilizaron cravos de marfil na medula dos ósos longos para tratar as discontinuidades óseas.

Mentres tanto, Nicholas Senn de Chicago, un investigador e ávido cirurxián militar, realizou experimentos con fixación intramedular. Usaría unha férula perforada oca feita de óso de bovino e introducíaa na médula para tratar a 'pseudartrose' despois dunha fractura.

En 1886, Heinrich Bircher de Suíza describiu nunha reunión cirúrxica a inserción de cravos de marfil na médula para o tratamento agudo de fracturas complexas (Figura 3).

Uns anos máis tarde, Themistocles Gluck en Alemaña creou o primeiro cravo intramedular de marfil cun burato no final da unha, introducindo así por primeira vez o concepto de encaixe.

Durante o mesmo período, Julius Nicolaysen de Noruega foi o primeiro en escribir sobre os principios biomecánicos do cravado intramedular das fracturas femorales proximais. Destacou a necesidade de aumentar a lonxitude do prego intramedular para obter unha maior vantaxe biomecánica e proporcionar protección a case todo o óso.

Tamén foi o primeiro en propoñer o concepto de enclavamiento proximal e distal ungueal/óso para deseñar o bloqueo estático. É considerado por algúns estudosos como o pai do cravado intramedular.

A mediados do século XIX, pioneiros como Ignaz Philipp Semmelweis en Viena e JosephLister en Glasgow sentaron as bases para a esterilización cirúrxica. Este foi un logro innovador porque permitiu o desenvolvemento de novas técnicas cirúrxicas en condicións asépticas.

1900: Evolución

En 1912, o cirurxián británico Ernest Hay Groves foi o primeiro cirurxián que utilizou unha varilla de metal sólido como cravo intramedular e foi un pioneiro do enfoque retrógrado do prego intramedular.

Gañou a súa experiencia durante a Primeira Guerra Mundial cando tratou pacientes con pseudartrose infectada que se mostraban reacios a amputarlles as extremidades. Non só describiu a primeira técnica de cravado intramedular que permitiu a osteointegración mediante un trauma mínimo, senón que tamén foi hábil no uso de cravos intramedulares e cravos máis pequenos para arranxar fracturas.

Experimentou con implantes de aluminio, magnesio e aceiro e recoñeceu a importancia da biomecánica na curación de fracturas. Aínda así, a técnica de Ernest Hay Groves sufría unha alta taxa de infección e, polo tanto, non era tan popular entre os seus contemporáneos.

En 1931, Smith-Petersen, un cirurxián ortopédico estadounidense, introduciu un parafuso de tres ás de aceiro inoxidable para o tratamento das fracturas do pescozo femoral da cápsula intraarticular. Deseñou un enfoque aberto que incizou o terzo anterior da crista ilíaca, entrou no campo operatorio ao longo do bordo anterior do tensor fascial amplo, despois reposicionou a fractura e utilizou un impactador para introducir o parafuso de aceiro inoxidable na cabeza femoral (Figura 4).

Debido ao éxito do xuízo Smith-Petersen, moitos cirurxiáns comezaron a experimentar con implantes metálicos para fracturas. sven Johansson inventou o cravo intramedular oco en 1932; a súa enxeñosa innovación utilizaba unha agulla de corte que permitía a inserción controlada radiolóxicamente guiada do prego intramedular. Os compoñentes técnicos fundamentais que aplicou aínda están en uso na actualidade.

Dando un paso máis aló, Rush e o seu irmán presentaron o concepto de cravo intramedular elástico en 1937.

Usaron un cravo intramedular de aceiro inoxidable elástico e predobrado e intentaron crear unha estrutura de fixación intramedular de tres puntos para contrarrestar a tendencia ao desprazamento axial ao redor da fractura.

No seu concepto, a zona de tecido brando intacta actúa como unha banda de tensión que resiste a tensión xerada pola uña elástica predobrada. A súa construción estaba limitada polas propiedades elásticas do aceiro inoxidable, que cambiou cedo de deformación elástica a deformación plástica. Este último pode provocar un desprazamento secundario e unha curación de deformidades.

Ademais, as uñas intramedulares tenden a saír pola entrada ou penetrar nas estruturas óseas esponjosas, ou incluso perforar dentro da articulación. Non obstante, o estudoso vienés Ender continuou utilizando esta técnica como base para a escola Ender de fixación de fracturas e aínda se usa hoxe para a fixación flexible de fracturas pediátricas.

Unha de medula ósea

En 1939, o cirurxián alemán Gerhard Küntscher, candidato ao Premio Nobel, desenvolveu un cravo intramedular de aceiro inoxidable para o tratamento das fracturas do talo femoral.

Küntscher e outros inspiráronse nos parafusos de aceiro inoxidable Smith-Petersen utilizados para tratar as fracturas do pescozo femoral e crían que os mesmos principios podían aplicarse ás fracturas do tronco. O cravo intramedular que desenvolveron tiña inicialmente forma de V en sección transversal e 7-10 mm de diámetro.

Despois de estudos de cadáveres e animais, presentou o cravo intramedular e o abordaxe cirúrxico nunha reunión cirúrxica en Berlín en 1940. Inicialmente, a súa innovación foi ridiculizada polos seus colegas alemáns, aínda que o seu método gañou popularidade despois da Segunda Guerra Mundial.

Hipócrates (460-370 a. C.), o antigo médico da época grega ao que se refire a miúdo como o pai da medicina, dixo unha vez: 'Quen quere operar debe ir á guerra'; o mesmo ocorreu con Küntscher.

Durante a era nazi, Küntscher estivo estacionado nun hospital da fronte finlandesa. Alí, puido operar pacientes e prisioneiros de guerra da zona. Introduciu o concepto de cravado de medula ósea mediante un abordaxe cirúrxico pechado e aberto, respectivamente.

Na aproximación pechada, pasou o cravo intramedular en dirección prograda polo trocánter maior e colocouno sobre unha mesa de retracción operada con cabestrillo. Reposiciona a fractura e insírese o prego en dous planos mediante fluoroscopia de cabeza. No enfoque aberto, o cravo intramedular insírese a través da fractura na médula a través dunha incisión preto da liña de fractura. Küntscher usa o cravo intramedular para tratar fracturas do tronco femoral, así como fracturas tibiais e humerais.

A técnica de Küntscher gañou recoñecemento internacional só despois da repatriación dos prisioneiros de guerra aliados.

Deste xeito, os cirurxiáns estadounidenses e británicos familiarizáronse co prego intramedular desenvolvido por Küntscher e recoñeceron as súas claras vantaxes nesta era das modalidades de tratamento de fracturas.

Nun curto período de tempo, cada vez máis cirurxiáns de todo o mundo comezaron a adoptar o seu método, e o prego intramedular de Küntscher revolucionou o tratamento das fracturas ao reducir case un ano o tempo de recuperación do paciente. Os pacientes que terían que estar inmobilizados nun yeso durante meses xa poderían ser móbiles en cuestión de días.

Ata a data, o cirurxián alemán considérase o desenvolvedor clave do prego intramedular e ocupa un lugar fundamental na historia da cirurxía de trauma.

Unha Intramedular Expansiva

En 1942, Fisher et al. describiu por primeira vez o uso da broca de moenda de expansión medular para aumentar a área de contacto entre a unha intramedular e o óso e mellorar a estabilidade da fixación da fractura.

Non obstante, Küntscher introduciu a fresa de fresado guiado flexible que aínda se usa hoxe en día e soporta o escariado en toda a lonxitude da cavidade medular do talo óseo para facilitar a inserción de cravos intramedulares de maior diámetro.

Inicialmente, o escariado intramedular foi deseñado para aumentar significativamente a área de contacto óseo co cravo intramedular para unha fixación estable da fractura e un movemento rápido do paciente.

Segundo describen Smith et al, cada 1 mm de expansión medular aumenta a área de contacto nun 38%. Isto permite o uso de uñas intramedulares máis grandes e ríxidas, mellorando a estabilidade xeral da estrutura de fixación da fractura.

Non obstante, aínda que o cravo intramedular de Küntscher coa súa fresa de fresado intramedular flexible converteuse nunha opción adecuada de dispositivo de fixación interna para osteotomía, a academia perdeu o seu favor a finais dos anos 60 en favor das placas recentemente desenvolvidas da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO).

1960: Os Séculos Escuros

Na década de 1960, o cravado intramedular eliminouse de súpeto a favor da fixación de fracturas de placa e parafuso.

Aínda que o método de Küntscher funcionou sen problemas, os cirurxiáns de todo o mundo rexeitáronos por mor dos malos resultados postoperatorios.

Ademais, algúns cirurxiáns comezaron a abandonar as técnicas de radiación, como a fluoroscopia da cabeza, porque os cirurxiáns estaban desgustados polos efectos secundarios adversos asociados á radiación. O desenvolvemento do cravado intramedular non se detivo aí, a pesar do consenso xeral internacional para o uso de sistemas de fixación interna das placas.

Küntscher, un médico alemán, recoñeceu as vantaxes do encaixe e desenvolveu un cravo intramedular entrelazado en forma de trébol, ao que chamou 'prego de retención'. O talón de Aquiles do deseño do prego intramedular daquela época era a incapacidade de estabilizar fracturas moi conminutas ou fracturas que se desprazaban en grandes ángulos. A solución a este problema era o uso de parafusos de bloqueo.

A solución a este problema foi estabilizar o cravo intramedular cun parafuso de bloqueo.

Deste xeito, o implante podería resistir mellor as forzas de flexión e torsión evitando o acurtamento das extremidades. Usando unha combinación de ideas de Küntscher, Klaus Klemm e Wolf-Dieter Schellmann, o cravo intramedular desenvolveuse para proporcionar unha maior estabilidade mediante a perforación previa dos orificios dos parafusos proximal e distal ao cravo intramedular, que estaba bloqueado no parafuso inserido.

Durante os próximos anos, os avances na claridade das imaxes fluoroscópicas permitiron a re-selección de técnicas de peche e redución de fracturas.

Década de 1970 e 1980: Renacemento

Na década de 1970, o interese polo concepto de cravo intramedular do cirurxián alemán Küntscher foi intenso.

A fixación de uñas intramedulares de redución pechada para fracturas, coa súa intersección de conceptos de fresado flexible e entrelazado e unha maior claridade das técnicas fluoroscópicas, impulsou o avance e a difusión desta excelente técnica cirúrxica, caracterizada por un mínimo dano nos tecidos brandos, boa estabilidade e mobilidade inmediata do paciente.

Nese momento, o mundo académico viuse arrastrado por unha serie de innovacións que impulsaron o desenvolvemento da segunda xeración de cravos intramedulares.

En 1976, Grosse e Kempf crearon un cravo intramedular parcialmente ranurado para resolver o problema do módulo elástico do cravo intramedular. O cravo intramedular non estaba ranurado na rexión proximal e tiña un orificio para o parafuso proximal, que se inseriu nun ángulo de 45 graos para aumentar a resistencia da estabilidade da estrutura de fixación interna do prego intramedular.

Uns anos despois, AO uniuse á tendencia do desenvolvemento das uñas intramedulares desenvolvendo unhas intramedulares concibidas de xeito similar (Figura 5)

En 1984, Weinquist et al. propuxo o enfoque dinámico, que consistía en mellorar a cicatrización do extremo da fractura aplicando orificios de parafuso de bloqueo máis grandes, eliminando os parafusos de bloqueo estáticos e, posteriormente, modificando os orificios dos parafusos de bloqueo a orificios de cravos ovalados nun deseño máis moderno.

O obxectivo do enfoque dinámico é promover a curación de fracturas e evitar a falta de unión ósea debido á actividade tardía.

Actualmente, a dinámica de cravos intramedulares perdeu os seus defensores como técnica autónoma e úsase actualmente só como unha solución máis rendible que a substitución completa do sistema de fixación interna no tratamento de fracturas que non curan.

Nun estudo biomecánico, Gimeno et al. informou de que a zona de transición entre as partes non ranuradas e ranuradas do prego intramedular deu lugar a concentracións de estrés e falla cirúrxica do implante de fixación interna.

Para abordar estes problemas, Russel e Taylor et al. deseñou en 1986 o primeiro cravo intramedular sen ranuras e sen dilatación, con resultados satisfactorios.

Durante este tempo, o problema dos cravos intramedulares entrelazados tamén continuou progresando e, como sabemos hoxe en día, o deseño de Klemm e Schleman en Alemaña foi o deseño de Klemm e Schleman en Alemaña para enclavarse co parafuso a través do orificio preperforado do cravo intramedular. A inserción do parafuso guiaríase por fluoroscopia a man alzada, o que expoñería ao cirurxián a moita radiación.

Hoxe, este problema resolveuse cun sistema de orientación distal que incorpora tecnoloxía de seguimento de campos electromagnéticos, tecnoloxía a man alzada guiada por fluoroscopia e unha guía precisa de instalación de cravos proximales.

1990: cravo intramedular de titanio

Durante a seguinte década, a unha intramedular Russel-Taylor fíxose moi popular na comunidade ortopédica internacional. O estándar de coidados converteuse lentamente en cravado intramedular con bloqueo estático de parafusos, como mostran os resultados do estudo de Brumback et al.

Neste estudo prospectivo, os resultados informaron de que o bloqueo producía bos resultados na maioría dos casos e non estaba asociado á falta de unión da fractura.

Os avances na metalurxia provocaron a aparición de cravos intramedulares de titanio, que son moi utilizados na industria biomédica pola súa resistencia, boa resistencia á corrosión e biocompatibilidade.

O sistema de cravo intramedular Alta foi o primeiro cravo intramedular de titanio dispoñible, e foi moi ben recibido pola comunidade médica debido ás propiedades mecánicas do titanio, que é un metal máis forte pero menos ríxido que o aceiro inoxidable.

Non obstante, a literatura actual é escéptica sobre se o titanio é un material máis axeitado para a fixación interna que o aceiro inoxidable, especialmente debido ao aumento dos custos asociados co uso de titanio.

Non obstante, certas vantaxes do titanio, como o módulo elástico próximo ao óso cortical e a compatibilidade con imaxes de resonancia magnética, fan que sexa unha opción atractiva.

Ademais, o titanio é unha opción moi atractiva cando se necesitan unhas intramedulares de menor diámetro.

Tendencias actuais

Despois dos éxitos e fracasos de décadas anteriores, os cirurxiáns ortopédicos teñen moita máis experiencia co cravado intramedular.

A fixación intramedular das uñas de fracturas femorales, tibiais e humerais converteuse no estándar de atención para a maioría das fracturas pechadas e algunhas fracturas abertas. Os novos sistemas de orientación e posicionamento fixeron que o procedemento sexa sinxelo e reproducible ata para os cirurxiáns máis inexpertos.

As tendencias recentes mostran que os metais de titanio e aceiro inoxidable teñen un módulo de elasticidade moi elevado e que as tensións ocultan as tensións irritantes necesarias para a cicatrización dos ósos. Novos biomateriais como aliaxes de magnesio, aliaxes con memoria de forma e materiais reabsorbibles están a ser probados actualmente no ámbito académico.

Actualmente están dispoñibles cravos intramedulares feitos de polímeros continuos reforzados con fibra de carbono con módulo elástico mellorado e gran resistencia á fatiga. As aliaxes de magnesio teñen un módulo de elasticidade similar ao do óso cortical e son biodegradables.

Estudos recentes de Li et al. mostraron vantaxes significativas no tratamento de fracturas osteoporóticas en modelos animais atribuídas á combinación de revestimento de magnesio e zoledronato para a reparación de fracturas, unha modalidade que pode converterse nun tratamento para fracturas osteoporóticas no futuro.

Conclusión

Ao longo dos anos, con melloras significativas no deseño de unhas intramedulares, técnicas metalúrxicas e técnicas cirúrxicas, o cravado intramedular converteuse no estándar actual de coidados para a maioría das fracturas de ósos longos e é un procedemento eficaz, minimamente invasivo e reproducible.

Non obstante, debido aos numerosos deseños de unhas intramedulares, falta moita información sobre os seus resultados postoperatorios. Precísase máis investigación para determinar o tamaño óptimo do tipo de uña intramedular, as características e o raio de curvatura.

Predicimos que as innovacións no campo dos biomateriais xerarán a aparición de novos deseños de unhas intramedulares.

Como mercar implantes ortopédicos e instrumentos ortopédicos?

Para CZMEDITECH , temos unha liña de produtos moi completa de implantes de cirurxía ortopédica e instrumentos correspondentes, incluíndo produtos implantes de columna, unhas intramedulares, placa de trauma, placa de bloqueo, craneal-maxilofacial, prótese, ferramentas eléctricas, fixadores externos, artroscopia, coidados veterinarios e os seus conxuntos de instrumentos de apoio.

Ademais, comprometémonos a desenvolver continuamente novos produtos e ampliar as liñas de produtos, co fin de satisfacer as necesidades cirúrxicas de máis médicos e pacientes, e tamén facer que a nosa empresa sexa máis competitiva en toda a industria mundial de implantes e instrumentos ortopédicos.

Exportamos a todo o mundo, así que podes póñase en contacto connosco no enderezo de correo electrónico song@orthopedic-china.com para obter un presuposto gratuíto ou envíe unha mensaxe por WhatsApp para unha resposta rápida + 18112515727 .

Se queres saber máis información, fai clic CZMEDITECH para atopar máis detalles.