Poznáte históriu intramedulárneho priklincovania?

Príchod intramedulárneho klinca spôsobil revolúciu v liečbe zlomenín dlhých kostí. Hoci táto technika existovala už stáročia, súčasný stav dosiahla až v druhej polovici 20. storočia.

Cesta k úspechu nebola vždy jednoduchá, keďže táto technika sa v prvej polovici 20. storočia stretla so skepsou a vyvracaním mnohých učencov. Dnes, vďaka inováciám v metalurgii, chirurgických technikách a skiaskopických zručnostiach, sa intramedulárne nabíjanie klincov stalo štandardom starostlivosti o zlomeniny dlhých kostí.

Pokroky v ľudských biomechanických poznatkoch umožnili vytvorenie tohto moderného dizajnu. Moderné intramedulárne klince sa vyznačujú nízkou mierou infekcie, minimálnym zjazvením, dobrou stabilitou zlomeniny a okamžitou mobilitou pacienta.

Historický prehľad realizovaný v tomto článku si kladie za cieľ zhrnúť vývoj vnútrodreňového klinca, poukázať na jeho dôležité míľniky, predstaviť dobovú atmosféru prvého použitia a následného vývoja vnútrodreňového klinca a predstaviť miesto vnútrodreňového klinca v modernej ortopédii a traumatológii (napr. obrázok 1).

Narodenie intramedulárneho nechtu

Starí Egypťania najprv používali intramedulárne zariadenie podobné nechtu. Je nepravdepodobné, že by pred toľkými rokmi existovala komplexná chirurgická starostlivosť o zlomeniny.

Isté však je, že starí Egypťania mali skvelé techniky balzamovania prameniace z ich viery vo vzkriesenie tela v posmrtnom živote.

To bol prípad múmie s názvom Usermontu nájdenej v Tutanchamonovej hrobke, kde bol medzi stehennú kosť a holennú kosť vložený klinec so závitom na stabilizáciu kolenného kĺbu (ako na obrázku 2).

Archeológovia predpokladajú, že múmiou vo vnútri sarkofágu nebol samotný Usermontu, ale niekto iný, koho v roku 600 pred Kristom nahradili starodávni vykrádači hrobiek.

O 2000 rokov neskôr Bernardino de Sahagun, antropológ z expedície Hernando Cortes, ohlásil prvé použitie intramedulárneho pribíjania u živého pacienta v Mexiku.

V roku 1524 bol svedkom aztéckeho kostného chirurga (menovaného 'Tezalo'), ako vykonal osteotómiu pomocou obsidiánového noža a potom vložil živicovú tyčinku do dreňovej dutiny na stabilizáciu zlomeniny. Kvôli nedostatku adekvátnych chirurgických techník a antiseptík mali tieto postupy vysokú mieru komplikácií a vysokú úmrtnosť.

19. storočia: Prvé kroky

Okolo polovice 19. storočia prvé lekárske časopisy informovali o intramedulárnom pribíjaní klincov. Uvádza sa, že Diefenbach, Langenbeck, Bardenheuer a ďalší nemecky hovoriaci chirurgovia používali klince zo slonoviny v dreni dlhých kostí na liečbu diskontinuít kostí.

Nicholas Senn z Chicaga, výskumník a zanietený vojenský chirurg, medzitým uskutočnil experimenty s intramedulárnou fixáciou. Na liečbu 'pseudartrózy' po zlomenine by použil dutú perforovanú dlahu z hovädzej kosti a vložil by ju do drene.

V roku 1886 Heinrich Bircher zo Švajčiarska opísal na chirurgickom stretnutí vkladanie klincov zo slonoviny do drene na akútne ošetrenie zložitých zlomenín (obrázok 3).

O niekoľko rokov neskôr Themistocles Gluck v Nemecku vytvoril prvý slonovinový intramedulárny klinec s dierou na konci nechta, čím po prvýkrát zaviedol koncept prepletenia.

V tom istom období Julius Nicolaysen z Nórska ako prvý napísal o biomechanických princípoch intramedulárneho pribíjania zlomenín proximálnej stehennej kosti. Zdôraznil potrebu zväčšiť dĺžku intramedulárneho klinca, aby sa získala väčšia biomechanická výhoda a aby sa poskytla ochrana takmer celej kosti.

Bol tiež prvým, kto navrhol koncepciu proximálneho a distálneho vzájomného spojenia necht/kosť s cieľom navrhnúť statické uzamknutie. Niektorí vedci ho považujú za otca intramedulárneho pribíjania.

V polovici 19. storočia priekopníci ako Ignaz Philipp Semmelweis vo Viedni a JosephLister v Glasgowe položili základy chirurgickej sterilizácie. Bol to prelomový úspech, pretože umožnil vývoj nových chirurgických techník za aseptických podmienok.

00. roky 20. storočia: Evolúcia

V roku 1912 bol britský chirurg Ernest Hay Groves prvým chirurgom, ktorý použil pevnú kovovú tyč ako intramedulárny klinec a bol priekopníkom retrográdneho prístupu k intramedulárnemu klincu.

Svoje skúsenosti získal počas 1. svetovej vojny, keď liečil pacientov s infikovanou pseudoartrózou, ktorí sa zdráhali amputovať končatiny. Nielenže opísal prvú techniku ​​intramedulárneho napichovania klincov, ktorá umožňovala osseointegráciu prostredníctvom minimálnej traumy, ale bol tiež zručný v používaní intramedulárnych nechtov a menších nechtov na fixáciu zlomenín.

Experimentoval s implantátmi vyrobenými z hliníka, horčíka a ocele a rozpoznal dôležitosť biomechaniky pri hojení zlomenín. Napriek tomu technika Ernesta Hay Grovesa trpela vysokou mierou infekcie, a preto nebola u jeho súčasníkov taká populárna.

V roku 1931 Smith-Petersen, americký ortopedický chirurg, predstavil trojkrídlovú skrutku z nehrdzavejúcej ocele na liečbu zlomenín krčka stehennej kosti vnútrokĺbového puzdra. Navrhol otvorený prístup, ktorý narezal prednú tretinu hrebeňa bedrovej kosti, vstúpil do operačného poľa pozdĺž predného okraja širokého fasciálneho tenzora, potom premiestnil zlomeninu a použil impaktor na zatlačenie skrutky z nehrdzavejúcej ocele do hlavice stehennej kosti (obrázok 4).

Kvôli úspechu Smith-Petersenovej štúdie mnohí chirurgovia začali experimentovať s kovovými implantátmi na zlomeniny. sven Johansson vynašiel v roku 1932 dutý intramedulárny klinec; jeho dômyselná inovácia používala ihlu na rezanie, ktorá umožňovala kontrolované rádiologicky riadené zavedenie intramedulárneho klinca. Základné technické komponenty, ktoré použil, sa používajú dodnes.

Rush a jeho brat v roku 1937 zaviedli ešte jeden krok ďalej a predstavili koncept elastického intramedulárneho nechtu.

Použili elastický, vopred ohnutý intramedulárny klinec z nehrdzavejúcej ocele a pokúsili sa vytvoriť intramedulárnu trojbodovú fixačnú štruktúru, aby pôsobili proti tendencii k axiálnemu posunu okolo zlomeniny.

V ich koncepcii pôsobí neporušená oblasť mäkkého tkaniva ako napínací pás, ktorý odoláva napätiu generovanému vopred ohnutým elastickým klincom. Ich konštrukcia bola limitovaná elastickými vlastnosťami nehrdzavejúcej ocele, ktorá sa čoskoro zmenila z elastickej deformácie na plastickú. To môže viesť k sekundárnemu posunutiu a hojeniu deformít.

Okrem toho majú intramedulárne klince tendenciu vystupovať pri vstupe alebo prenikať do hubovitých kostných štruktúr, alebo dokonca perforovať v kĺbe. Napriek tomu viedenský učenec Ender naďalej používal túto techniku ​​ako základ pre Enderovu školu fixácie zlomenín a dodnes sa používa na flexibilnú fixáciu zlomenín u detí.

Klinec kostnej drene

V roku 1939 vyvinul nemecký chirurg Gerhard Küntscher, nominant na Nobelovu cenu, intramedulárny klinec z nehrdzavejúcej ocele na liečbu zlomenín stehennej kosti.

Küntscher a ďalší sa inšpirovali skrutkami z nehrdzavejúcej ocele Smith-Petersen používanými na liečbu zlomenín krčka stehennej kosti a verili, že rovnaké princípy možno aplikovať aj na zlomeniny drieku. Vnútromedulárny klinec, ktorý vyvinuli, mal spočiatku prierez v tvare V a priemer 7-10 mm.

Po kadaveróznych štúdiách a štúdiách na zvieratách predstavil intramedulárny klinec a chirurgický prístup na chirurgickom stretnutí v Berlíne v roku 1940. Spočiatku sa jeho inovácii zosmiešňovali jeho nemeckí kolegovia, hoci jeho metóda si získala popularitu po druhej svetovej vojne.

Hippokrates (460-370 pred Kr.), lekár starovekého Grécka, často označovaný za otca medicíny, raz povedal: „Kto chce operovať, musí ísť do vojny“; to isté platilo o Küntscherovi.

Počas nacistickej éry bol Küntscher umiestnený v nemocnici na fínskom fronte. Tam mohol operovať pacientov a vojnových zajatcov v tejto oblasti. Zaviedol koncepciu klincovania kostnej drene pomocou uzavretého a otvoreného chirurgického prístupu, resp.

Pri uzavretom prístupe prešiel intramedulárny klinec v prográdnom smere cez veľký trochanter a položil ho na retrakční stôl operovaný slingom. Zlomenina sa premiestni a klinec sa zavedie v dvoch rovinách pomocou skiaskopie hlavy. Pri otvorenom prístupe sa intramedulárny klinec zavedie cez zlomeninu do drene cez rez blízko línie zlomeniny. Küntscher používa intramedulárny klinec na liečbu zlomenín stehennej kosti, ako aj zlomenín holennej kosti a ramennej kosti.

Küntscherova technika získala medzinárodné uznanie až po repatriácii spojeneckých vojnových zajatcov.

Týmto spôsobom sa americkí a britskí chirurgovia zoznámili s intramedulárnym klincom vyvinutým Küntscherom a rozpoznali jeho jasné výhody v tejto ére spôsobov liečby zlomenín.

V krátkom čase si jeho metódu začalo osvojovať čoraz viac chirurgov na celom svete a Küntscherov vnútrodreňový klinec spôsobil revolúciu v liečbe zlomenín tým, že skrátil čas na zotavenie pacienta takmer o rok. Pacienti, ktorí by museli byť niekoľko mesiacov imobilizovaní v sadre, by teraz mohli byť mobilní v priebehu niekoľkých dní.

K dnešnému dňu je nemecký chirurg považovaný za kľúčového vývojára intramedulárneho klinca a má kľúčové miesto v histórii úrazovej chirurgie.

Rozširujúci sa intramedulárny necht

V roku 1942 Fisher a spol. prvý opísal použitie dreň-expandujúceho brúsneho vrtáka na zväčšenie kontaktnej plochy medzi intramedulárnym klincom a kosťou a na zlepšenie stability fixácie zlomeniny.

Napriek tomu Küntscher predstavil vystružovací vrták s flexibilným vedením, ktorý sa používa dodnes a podporuje vystružovanie po celej dĺžke dreňovej dutiny kostného drieku, aby sa uľahčilo vkladanie intramedulárnych klincov s väčším priemerom.

Spočiatku bolo intramedulárne vystruženie navrhnuté tak, aby výrazne zväčšilo oblasť kontaktu kosti s intramedulárnym klincom pre stabilnú fixáciu zlomeniny a rýchly pohyb pacienta.

Ako opísali Smith a kol., každý 1 mm medulárnej expanzie zväčší kontaktnú plochu o 38 %. To umožňuje použitie väčších a tuhších intramedulárnych klincov, čím sa zvyšuje celková stabilita fixačnej štruktúry zlomeniny.

No hoci sa vnútrodreňový klinec Küntscher s flexibilným vnútrodreňovým vystružovacím vrtákom stal vhodnou voľbou interného fixačného zariadenia pre osteotómiu, akademická obec ho koncom 60. rokov minulého storočia stratila v prospech novo vyvinutých platničiek Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO).

60. roky 20. storočia: Doba temna

V 60. rokoch 20. storočia sa náhle upustilo od intramedulárneho pribíjania v prospech fixácie zlomenín dlahy a skrutky.

Hoci Küntscherova metóda fungovala hladko, chirurgovia na celom svete ju odmietli pre zlé pooperačné výsledky.

Okrem toho niektorí chirurgovia začali opúšťať ožarovacie techniky, ako je skiaskopia hlavy, pretože chirurgovia začali byť znechutení nepriaznivými vedľajšími účinkami spojenými s ožarovaním. Vývoj intramedulárneho pribíjania sa tam nezastavil, napriek všeobecnému medzinárodnému konsenzu o používaní systémov vnútornej fixácie dlahy.

Nemecký lekár Küntscher rozpoznal výhody spájania a vyvinul intramedulárny klinec v tvare ďateliny, ktorý nazval 'zádržný klinec'. Achillovou pätou konštrukcie intramedulárneho klinca tej doby bola neschopnosť stabilizovať veľmi rozdrobené zlomeniny alebo zlomeniny, ktoré boli posunuté do veľkých uhlov. Riešením tohto problému bolo použitie zaisťovacích skrutiek.

Riešením tohto problému bola stabilizácia intramedulárneho klinca pomocou zaisťovacej skrutky.

Implantát tak mohol lepšie odolávať ohybovým a torzným silám a zároveň predchádzať skráteniu končatiny. Pomocou kombinácie nápadov Küntschera, Klausa Klemma a Wolfa-Dietera Schellmanna bol vnútrodreňový klinec vyvinutý tak, aby poskytoval väčšiu stabilitu predvŕtaním otvorov pre skrutky proximálne a distálne od intramedulárneho klinca, ktorý bol zaistený k zavedenej skrutke.

V priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov pokrok v jasnosti skiaskopického obrazu umožnil opätovný výber techník uzatvárania a redukcie zlomeniny.

70. a 80. roky 20. storočia: obroda

V 70. rokoch 20. storočia bol intenzívny záujem o koncepciu intramedulárneho klincovania nemeckého chirurga Küntschera.

Uzavretá redukčná intramedulárna fixácia klinca pri zlomeninách, s priesečníkom flexibilných vystružovacích a vzájomne prepojených konceptov a vylepšenou jasnosťou fluoroskopických techník, viedla k pokroku a šíreniu tejto vynikajúcej chirurgickej techniky, ktorá sa vyznačuje minimálnym poškodením mäkkých tkanív, dobrou stabilitou a okamžitou mobilitou pacienta.

V tom čase bol akademický svet zmietaný radom inovácií, ktoré viedli k vývoju druhej generácie intramedulárneho klincovania.

V roku 1976 Grosse a Kempf vytvorili čiastočne štrbinový intramedulárny klinec, aby vyriešili problém modulu pružnosti intramedulárneho klinca. Intramedulárny klinec nebol štrbinovaný v proximálnej oblasti a mal otvor pre klinec pre proximálnu skrutku, ktorá bola vložená pod uhlom 45 stupňov, aby sa zvýšila stabilita vnútornej fixačnej štruktúry intramedulárneho klinca.

O niekoľko rokov neskôr sa AO pripojil k trendu vývoja intramedulárneho nechtu vývojom podobne koncipovaných intramedulárnych nechtov (obrázok 5)

V roku 1984 Weinquist a spol. navrhli dynamický prístup, ktorým bolo zlepšiť hojenie konca zlomeniny aplikáciou väčších otvorov pre zaisťovacie skrutky, odstránením statických zaisťovacích skrutiek a následnou úpravou otvorov pre zaisťovacie skrutky na oválne otvory pre nechty v modernejšom dizajne.

Účelom dynamického prístupu je podporiť hojenie zlomenín a vyhnúť sa nezjednoteniu kostí v dôsledku neskorej aktivity.

V súčasnosti dynamika intramedulárneho napichovania stratila svojich zástancov ako samostatná technika a v súčasnosti sa využíva len ako cenovo výhodnejšie riešenie ako kompletná náhrada vnútorného fixačného systému pri liečbe nehojacich sa zlomenín.

V biomechanickej štúdii Gimeno a spol. uviedli, že prechodová zóna medzi neštrbinovými a štrbinovými časťami intramedulárneho klinca viedla ku koncentráciám napätia a chirurgickému zlyhaniu implantátu s vnútornou fixáciou.

Na riešenie týchto problémov Russel a Taylor a kol. navrhol v roku 1986 prvý intramedulárny necht bez štrbiny a bez dilatácie s uspokojivými výsledkami.

Počas tejto doby sa problém spájania intramedulárnych klincov tiež neustále rozvíjal a ako dnes vieme, spojenie so skrutkou cez predvŕtaný otvor intramedulárneho klinca bolo návrhom Klemma a Schlemana v Nemecku. Zavedenie skrutky by bolo vedené fluoroskopiou z voľnej ruky, ktorá by vystavila chirurga veľkému množstvu žiarenia.

Dnes je tento problém vyriešený distálnym zameriavacím systémom, ktorý zahŕňa technológiu sledovania elektromagnetického poľa, technológiu fluoroskopicky vedenú voľnou rukou a presný návod na inštaláciu proximálneho klinca.

90. roky 20. storočia: Titánový intramedulárny klinec

V priebehu nasledujúceho desaťročia sa intramedulárny klinec Russel-Taylor stal veľmi populárnym v medzinárodnej ortopedickej komunite. Štandardom starostlivosti sa pomaly stalo intramedulárne klincovanie so statickým zaistením skrutiek, ako ukazujú výsledky štúdie Brumbacka et al.

V tejto prospektívnej štúdii výsledky uvádzali, že zablokovanie prinieslo vo väčšine prípadov dobré výsledky a nebolo spojené s nezhojením zlomeniny.

Pokroky v metalurgii viedli k vzniku titánových intramedulárnych nechtov, ktoré sú široko používané v biomedicínskom priemysle vďaka svojej pevnosti, dobrej odolnosti proti korózii a biokompatibilite.

Systém intramedulárneho klincovania Alta bol prvým dostupným titánovým intramedulárnym klincom a lekárska komunita ho veľmi uvítala vďaka mechanickým vlastnostiam titánu, ktorý je silnejším, ale menej pevným kovom ako nehrdzavejúca oceľ.

Súčasná literatúra je však skeptická, či je titán vhodnejším materiálom na vnútornú fixáciu ako nehrdzavejúca oceľ, najmä kvôli zvýšeným nákladom spojeným s použitím titánu.

Avšak určité výhody titánu, ako je modul pružnosti v blízkosti kortikálnej kosti a kompatibilita s magnetickou rezonanciou, z neho robia atraktívnu možnosť.

Okrem toho je titán veľmi atraktívnou možnosťou, keď sú potrebné intramedulárne klince s menším priemerom.

Aktuálne trendy

Po úspechoch a neúspechoch z predchádzajúcich desaťročí majú ortopédi oveľa viac skúseností s intramedulárnym klincovaním.

Intramedulárna fixácia klincov pri zlomeninách stehennej kosti, holennej kosti a ramennej kosti sa stala štandardom starostlivosti o väčšinu uzavretých zlomenín a niektorých otvorených zlomenín. Nové zameriavacie a polohovacie systémy urobili tento postup jednoduchým a reprodukovateľným aj pre neskúsených chirurgov.

Nedávne trendy ukazujú, že kovy titánu a nehrdzavejúcej ocele majú veľmi vysoký modul pružnosti a že napätie zakrýva dráždivé napätie potrebné na hojenie kostí. V súčasnosti sa na akademickej pôde testujú nové biomateriály, ako sú zliatiny horčíka, zliatiny s tvarovou pamäťou a resorbovateľné materiály.

V súčasnosti sú dostupné intramedulárne klince vyrobené z polymérov vystužených súvislými uhlíkovými vláknami so zlepšeným modulom pružnosti a veľkou únavovou pevnosťou. Zliatiny horčíka majú modul pružnosti podobný modulu kortikálnej kosti a sú biologicky odbúrateľné.

Nedávne štúdie Li a kol. preukázali významné výhody pri liečbe osteoporotických zlomenín na zvieracích modeloch, ktoré sa pripisujú kombinácii horčíkového a zoledronátového povlaku na opravu zlomenín, čo je modalita, ktorá sa môže v budúcnosti stať liečbou osteoporotických zlomenín.

Záver

V priebehu rokov, s významnými zlepšeniami v dizajne intramedulárneho nechtu, metalurgických technikách a chirurgických technikách, sa intramedulárne nabíjanie vyvinulo na súčasný štandard starostlivosti o väčšinu zlomenín dlhých kostí a je účinným, minimálne invazívnym a reprodukovateľným postupom.

Avšak kvôli početným dizajnom intramedulárnych nechtov chýba veľa informácií o ich pooperačných výsledkoch. Na určenie optimálnej veľkosti, charakteristík a polomeru zakrivenia typu intramedulárneho nechtu je potrebný ďalší výskum.

Predpokladáme, že inovácie v oblasti biomateriálov spôsobia vznik nových vzorov intramedulárnych nechtov.

Ako kúpiť ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pre CZMEDITECH , máme veľmi kompletný produktový rad implantátov pre ortopedickú chirurgiu a zodpovedajúcich nástrojov, vrátane produktov chrbticové implantáty, intramedulárne nechty, trauma platnička, uzamykacia doska, kraniálno-maxilofaciálne, protéza, elektrické náradie, vonkajšie fixátory, artroskopia, veterinárnej starostlivosti a ich podporných nástrojov.

Okrem toho sme sa zaviazali k neustálemu vývoju nových produktov a rozširovaniu produktových radov, aby sme vyhoveli chirurgickým potrebám väčšieho počtu lekárov a pacientov a tiež aby bola naša spoločnosť konkurencieschopnejšia v celom globálnom priemysle ortopedických implantátov a nástrojov.

Vyvážame do celého sveta, takže môžete kontaktujte nás na e-mailovej adrese song@orthopedic-china.com pre bezplatnú cenovú ponuku alebo pošlite správu na WhatsApp pre rýchlu odpoveď +86- 18112515727 .

Ak chcete vedieť viac informácií, kliknite CZMEDITECH , kde nájdete ďalšie podrobnosti.