Cunoașteți istoria închiririi intramedulare?

Apariția unghiei intramedulare a revoluționat tratamentul fracturilor osoase lungi. Deși tehnica exista de secole, ea nu și-a atins statutul actual decât în ​​a doua jumătate a secolului al XX-lea.

Drumul către succes nu a fost întotdeauna ușor, deoarece tehnica a fost întâmpinată cu scepticism și respingere de mulți savanți în prima jumătate a secolului al XX-lea. Astăzi, prin inovații în metalurgie, tehnici chirurgicale și abilități fluoroscopice, închirirea intramedulară a devenit standardul de îngrijire pentru fracturile osoase lungi.

Progresele în cunoștințele biomecanice umane au făcut posibilă crearea acestui design modern. Închirirea intramedulară modernă se caracterizează prin rate scăzute de infecție, cicatrici minime, stabilitate bună la fractură și mobilitate imediată a pacientului.

Revizuirea istorică realizată în acest articol își propune să sintetizeze evoluția unghiei intramedulare, să evidențieze reperele sale importante, să prezinte atmosfera de perioadă a primei utilizări și evoluția ulterioară a unghiei intramedulare și să introducă locul unghiei intramedulare în ortopedia și traumatologia modernă (de exemplu, Figura 1).

Nașterea unghiei intramedulare

Vechii egipteni au folosit pentru prima dată un dispozitiv intramedular similar cu un cui. Îngrijirea complexă a fracturilor chirurgicale era puțin probabil să fi existat atât de mulți ani în urmă.

Cert este, însă, că egiptenii antici aveau tehnici de îmbălsămare grozave care decurg din credința lor în învierea trupului în viața de apoi.

Acesta a fost cazul mumiei numită Usermontu găsită în mormântul lui Tutankhamon, unde a fost introdus un cui filetat între femur și tibie pentru a stabiliza articulația genunchiului (ca în figura 2).

Arheologii speculează că mumia din interiorul sarcofagului nu a fost Usermontu însuși, ci altcineva care a fost înlocuit de tâlhari de morminte antice în 600 î.Hr.

2000 de ani mai târziu, Bernardino de Sahagun, un antropolog din expediția Hernando Cortes, a raportat prima utilizare a închidării intramedulare la un pacient viu din Mexic.

În 1524, a văzut un chirurg osos aztec (numit „Tezalo”) efectuând o osteotomie folosind un cuțit de obsidian și apoi introduce o tijă de rășină în cavitatea medulară pentru a stabiliza fractura. Din cauza lipsei unor tehnici chirurgicale și antiseptice adecvate, aceste proceduri au avut o rată mare de complicații și o rată de mortalitate ridicată.

1800: Primii pași

Pe la mijlocul anilor 1800, primele reviste medicale au relatat despre închirirea intramedulară. S-a raportat că Diefenbach, Langenbeck, Bardenheuer și alți chirurgi vorbitori de germană au folosit cuie de fildeș în măduva oaselor lungi pentru a trata discontinuitățile osoase.

Între timp, Nicholas Senn din Chicago, cercetător și chirurg militar pasionat, a efectuat experimente cu fixarea intramedulară. El folosea o atela perforată din os de bovină și o introduce în medular pentru a trata „pseudartroza” după o fractură.

În 1886, Heinrich Bircher din Elveția a descris la o întâlnire chirurgicală inserarea unghiilor de fildeș în medular pentru tratamentul acut al fracturilor complexe (Figura 3).

Câțiva ani mai târziu, Themistocles Gluck în Germania a creat primul cui intramedular de fildeș cu o gaură la capătul unghiei, introducând astfel conceptul de interblocare pentru prima dată.

În aceeași perioadă, Julius Nicolaysen din Norvegia a fost primul care a scris despre principiile biomecanice ale închidării intramedulare a fracturilor femurale proximale. El a subliniat necesitatea creșterii lungimii unghiei intramedulare pentru a obține un avantaj biomecanic mai mare și pentru a oferi protecție aproape întregului os.

De asemenea, el a fost primul care a propus conceptul de interblocare proximală și distală a unghiilor/osului pentru a proiecta blocarea statică. El este considerat de unii savanți ca fiind părintele închiririi intramedulare.

La mijlocul anilor 1800, pionieri precum Ignaz Philipp Semmelweis din Viena și JosephLister din Glasgow au pus bazele sterilizării chirurgicale. Aceasta a fost o realizare revoluționară, deoarece a permis dezvoltarea de noi tehnici chirurgicale în condiții aseptice.

1900: Evoluție

În 1912, chirurgul britanic Ernest Hay Groves a fost primul chirurg care a folosit o tijă metalică solidă ca cuie intramedulară și a fost un pionier al abordării retrograde a unghiei intramedulare.

Și-a câștigat experiența în timpul Primului Război Mondial când a tratat pacienți cu pseudartroză infectată care erau reticenți în a-și amputa membrele. Nu numai că a descris prima tehnică de închirire intramedulară care a permis osteointegrarea prin traumatisme minime, dar era și priceput să folosească unghiile intramedulare și unghiile mai mici pentru a repara fracturile.

A experimentat cu implanturi din aluminiu, magneziu și oțel și a recunoscut importanța biomecanicii în vindecarea fracturilor. Chiar și așa, tehnica lui Ernest Hay Groves a suferit de o rată mare de infecție și, prin urmare, nu a fost la fel de populară în rândul contemporanilor săi.

În 1931, Smith-Petersen, un chirurg ortoped american, a introdus un șurub din oțel inoxidabil cu trei aripi pentru tratamentul fracturilor de col femural al capsulei intraarticulare. El a proiectat o abordare deschisă care a incizat treimea anterioară a crestei iliace, a intrat în câmpul operator de-a lungul marginii anterioare a tensorului fascial larg, apoi a repoziționat fractura și a folosit un element de lovire pentru a introduce șurubul din oțel inoxidabil în capul femural (Figura 4).

Datorită succesului studiului Smith-Petersen, mulți chirurgi au început să experimenteze cu implanturi metalice pentru fracturi. sven Johansson a inventat cuiul intramedular gol în 1932; inovația sa ingenioasă a folosit un ac de tăiere care a permis introducerea controlată ghidată radiologic a unghiei intramedulare. Componentele tehnice de bază pe care le-a aplicat sunt încă utilizate astăzi.

Făcând un pas mai departe, Rush și fratele său au introdus conceptul de unghie elastică intramedulară în 1937.

Ei au folosit un cui intramedular din oțel inoxidabil elastic, pre-îndoit și au încercat să creeze o structură de fixare intramedulară în trei puncte pentru a contracara tendința de deplasare axială în jurul fracturii.

În conceptul lor, zona intactă de țesut moale acționează ca o bandă de tensiune care rezistă tensiunii generate de unghia elastică pre-îndoită. Construcția lor a fost limitată de proprietățile elastice ale oțelului inoxidabil, care s-au schimbat devreme de la deformare elastică la deformare plastică. Acesta din urmă poate duce la o deplasare secundară și la vindecarea deformărilor.

În plus, unghiile intramedulare au tendința de a ieși la intrare sau de a pătrunde în structurile osoase spongioase sau chiar de a perfora în interiorul articulației. Cu toate acestea, savantul vienez Ender a continuat să folosească această tehnică ca bază pentru școala Ender de fixare a fracturilor și este folosită și astăzi pentru fixarea flexibilă a fracturilor pediatrice.

Unghia de măduvă osoasă

În 1939, chirurgul german Gerhard Küntscher, nominalizat la Premiul Nobel, a dezvoltat un cui intramedular din oțel inoxidabil pentru tratamentul fracturilor tulpinii femurale.

Küntscher și alții s-au inspirat din șuruburile din oțel inoxidabil Smith-Petersen folosite pentru a trata fracturile colului femural și au crezut că aceleași principii ar putea fi aplicate fracturilor tulpinii. Cuia intramedulară pe care au dezvoltat-o ​​a fost inițial în formă de V în secțiune transversală și 7-10 mm în diametru.

După studii de cadavre și animale, a prezentat unghia intramedulară și abordul chirurgical la o întâlnire chirurgicală la Berlin în 1940. Inițial, inovația sa a fost ridiculizată de colegii săi germani, deși metoda sa a câștigat popularitate după al Doilea Război Mondial.

Hipocrate (460-370 î.Hr.), medicul antic din epoca greacă despre care se face referire adesea ca părintele medicinei, a spus odată: „Cine dorește să facă o intervenție chirurgicală trebuie să meargă la război”; același lucru a fost valabil și pentru Küntscher.

În epoca nazistă, Küntscher a fost staționat într-un spital de pe frontul finlandez. Acolo, el a putut opera pacienți și prizonieri de război din zonă. El a introdus conceptul de închirire a măduvei osoase folosind o abordare chirurgicală închisă și, respectiv, deschisă.

În abordul închis, a trecut cuiul intramedular în direcție progradă prin trohanterul mare și l-a așezat pe o masă de retractare acţionată cu o sling. Se repozitioneaza fractura si se introduce unghia in doua planuri folosind fluoroscopia capului. În abordarea deschisă, cuiul intramedular este introdus prin fractură în medulă printr-o incizie în apropierea liniei de fractură. Küntscher folosește cuiul intramedular pentru a trata fracturile tulpinii femurale, precum și fracturile tibiale și humerale.

Tehnica lui Küntscher a câștigat recunoaștere internațională numai după repatrierea prizonierilor de război aliați.

În acest fel, chirurgii americani și britanici s-au familiarizat cu unghia intramedulară dezvoltată de Küntscher și au recunoscut avantajele sale clare în această eră a modalităților de tratament a fracturilor.

Într-o perioadă scurtă de timp, tot mai mulți chirurgi din întreaga lume au început să adopte metoda sa, iar unghia intramedulară a lui Küntscher a revoluționat tratamentul fracturilor prin reducerea timpului de recuperare al pacientului cu aproape un an. Pacienții care ar fi trebuit imobilizați în ghips luni de zile ar putea fi acum mobili în câteva zile.

Până în prezent, chirurgul german este considerat dezvoltatorul cheie al unghiei intramedulare și ocupă un loc esențial în istoria chirurgiei traumatice.

Unghia intramedulară în expansiune

În 1942, Fisher și colab. a descris mai întâi utilizarea burghiului de șlefuire care se extinde măduvei pentru a crește zona de contact dintre unghia intramedulară și os și pentru a îmbunătăți stabilitatea fixării fracturii.

Cu toate acestea, Küntscher a introdus burghiul de alezare cu ghidare flexibilă care este folosit și astăzi și suportă alezarea pe toată lungimea cavității medulare a tulpinii osoase pentru a facilita inserarea cuielor intramedulare cu diametru mai mare.

Inițial, alezarea intramedulară a fost concepută pentru a crește semnificativ zona de contact osos cu unghia intramedulară pentru fixarea stabilă a fracturii și mișcarea rapidă a pacientului.

După cum este descris de Smith și colab., fiecare 1 mm de expansiune medulară crește aria de contact cu 38%. Acest lucru permite utilizarea unghiilor intramedulare mai mari și mai rigide, sporind stabilitatea generală a structurii de fixare a fracturii.

Cu toate acestea, deși unghia intramedulară Küntscher cu burghiul său flexibil de alezare intramedulară a devenit o alegere potrivită a dispozitivului de fixare internă pentru osteotomie, mediul academic și-a pierdut favoarea la sfârșitul anilor 1960 în favoarea plăcilor nou dezvoltate ale Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO).

Anii 1960: Evul întunecat

În anii 1960, închirirea intramedulară a fost brusc eliminată în favoarea fixării fracturilor cu plăci și șuruburi.

Deși metoda lui Küntscher a funcționat fără probleme, chirurgii din întreaga lume le-au respins din cauza rezultatelor postoperatorii slabe.

În plus, unii chirurgi au început să abandoneze tehnicile de radiație, precum fluoroscopia capului, deoarece chirurgii au devenit dezgustați de efectele secundare adverse asociate radiațiilor. Dezvoltarea închidării intramedulare nu s-a oprit aici, în ciuda consensului internațional general pentru utilizarea sistemelor de fixare internă a plăcilor.

Küntscher, un medic german, a recunoscut avantajele interblocării și a dezvoltat o unghie intramedulară interconectată în formă de trifoi, pe care a numit-o „cuia de detenție”. Călcâiul lui Ahile al designului unghiilor intramedulare din acea epocă a fost incapacitatea de a stabiliza fracturile foarte măcinate sau fracturile care au fost deplasate în unghiuri mari. Soluția la această problemă a fost utilizarea șuruburilor de blocare.

Soluția la această problemă a fost stabilizarea cuiului intramedular cu un șurub de blocare.

În acest fel, implantul ar putea rezista mai bine la forțele de îndoire și de torsiune prevenind în același timp scurtarea membrelor. Folosind o combinație de idei de la Küntscher, Klaus Klemm și Wolf-Dieter Schellmann, cuiul intramedular a fost dezvoltat pentru a oferi o stabilitate mai mare prin pre-forarea găurilor pentru șuruburi proximal și distal de cuiul intramedular, care a fost blocat de șurubul introdus.

În următorii câțiva ani, progresele în claritatea imaginii fluoroscopice au permis re-selectarea tehnicilor de închidere și reducere a fracturilor.

Anii 1970 și 1980: Renaștere

În anii 1970, interesul pentru conceptul de închirire intramedulară a chirurgului german Küntscher a fost intens.

Fixarea unghiei intramedulare cu reducere închisă pentru fracturi, cu intersecția sa de concepte flexibile de alezare și interblocare și claritatea îmbunătățită a tehnicilor fluoroscopice, a condus la progresul și diseminarea acestei tehnici chirurgicale excelente, caracterizată prin leziuni minime ale țesuturilor moi, stabilitate bună și mobilitate imediată a pacientului.

La acea vreme, lumea academică a fost cuprinsă de o serie de inovații care au condus la dezvoltarea celei de-a doua generații de cuie intramedulare.

În 1976, Grosse și Kempf au creat o unghie intramedulară parțial fante pentru a rezolva problema modulului elastic al unghiei intramedulare. Cuiul intramedular nu a fost crestat în regiunea proximală și avea un orificiu pentru cuie pentru șurubul proximal, care a fost introdus la un unghi de 45 de grade pentru a crește rezistența stabilității structurii de fixare internă a unghiei intramedulare.

Câțiva ani mai târziu, AO sa alăturat tendinței de dezvoltare a unghiilor intramedulare prin dezvoltarea unghiilor intramedulare concepute în mod similar (Figura 5)

În 1984, Weinquist et al. a propus abordarea dinamică, care urma să îmbunătățească vindecarea capătului fracturii prin aplicarea unor găuri mai mari pentru șuruburi de blocare, îndepărtarea șuruburilor de blocare statice și, ulterior, modificarea găurilor șuruburilor de blocare în găuri ovale pentru cuie într-un design mai modern.

Scopul abordării dinamice este de a promova vindecarea fracturilor și de a evita prezervarea osoasă din cauza activității târzii.

În prezent, dinamica închidării intramedulare și-a pierdut susținătorii ca tehnică de sine stătătoare și este utilizată în prezent doar ca o soluție mai rentabilă decât înlocuirea completă a sistemului de fixare internă în tratamentul fracturilor nevindecătoare.

Într-un studiu biomecanic, Gimeno et al. au raportat că zona de tranziție dintre porțiunile fără fante și porțiunile fante ale unghiei intramedulare a dus la concentrații de stres și eșecul chirurgical al implantului de fixare internă.

Pentru a aborda aceste probleme, Russel și Taylor și colab. a proiectat prima unghie intramedulară fără fante, nedilatată în 1986, cu rezultate satisfăcătoare.

În acest timp, problema interblocării cuielor intramedulare a continuat să progreseze și, după cum știm astăzi, interblocarea cu șurubul prin orificiul pre-forat al cuiului intramedular a fost proiectarea lui Klemm și Schleman în Germania. Introducerea șurubului ar fi ghidată de fluoroscopie cu mână liberă, care ar expune chirurgul la multe radiații.

Astăzi, această problemă a fost rezolvată cu un sistem de direcționare distală care încorporează tehnologia de urmărire a câmpului electromagnetic, tehnologia ghidată fluoroscopic cu mână liberă și un ghid precis de instalare a unghiilor proximale.

Anii 1990: cuie intramedulară din titan

În următorul deceniu, unghia intramedulară Russel-Taylor a devenit foarte populară în comunitatea ortopedică internațională. Standardul de îngrijire a devenit treptat închirirea intramedulară cu blocarea statică a șuruburilor, așa cum arată rezultatele studiului lui Brumback și colab.

În acest studiu prospectiv, rezultatele au raportat că blocarea a produs rezultate bune în majoritatea cazurilor și nu a fost asociată cu neunificarea fracturii.

Progresele în metalurgie au dus la apariția cuielor intramedulare din titan, care sunt utilizate pe scară largă în industria biomedicală datorită rezistenței, rezistenței bune la coroziune și biocompatibilității.

Sistemul de cuie intramedulară Alta a fost primul cuiu intramedular din titan disponibil și a fost foarte binevenit de comunitatea medicală datorită proprietăților mecanice ale titanului, care este un metal mai puternic, dar mai puțin rigid decât oțelul inoxidabil.

Cu toate acestea, literatura actuală este sceptică dacă titanul este un material mai potrivit pentru fixarea internă decât oțelul inoxidabil, în special datorită costurilor crescute asociate cu utilizarea titanului.

Cu toate acestea, anumite avantaje ale titanului, cum ar fi modulul elastic apropiat de osul cortical și compatibilitatea cu imagistica prin rezonanță magnetică, îl fac o opțiune atractivă.

În plus, titanul este o opțiune foarte atractivă atunci când sunt necesare unghii intramedulare cu diametru mai mic.

Tendințe curente

După succesele și eșecurile deceniilor anterioare, chirurgii ortopedici au mult mai multă experiență cu închirirea intramedulară.

Fixarea unghiei intramedulare a fracturilor femurale, tibiale și humerale a devenit standardul de îngrijire pentru majoritatea fracturilor închise și unele fracturi deschise. Noile sisteme de direcționare și poziționare au făcut procedura simplă și reproductibilă chiar și pentru cei mai neexperimentați chirurgi.

Tendințele recente arată că titanul și metalele din oțel inoxidabil au un modul de elasticitate foarte mare și că stresul ascunde stresul iritant necesar pentru vindecarea oaselor. Noi biomateriale, cum ar fi aliajele de magneziu, aliajele cu memorie de formă și materialele resorbabile, sunt în prezent testate în mediul academic.

În prezent sunt disponibile unghii intramedulare din polimeri continui armați cu fibră de carbon, cu modul elastic îmbunătățit și rezistență mare la oboseală. Aliajele de magneziu au un modul de elasticitate similar cu cel al osului cortical și sunt biodegradabile.

Studii recente ale lui Li et al. au demonstrat avantaje semnificative în tratarea fracturilor osteoporotice la modelele animale, atribuite combinației de acoperire cu magneziu și zoledronat pentru repararea fracturilor, o modalitate care poate deveni un tratament pentru fracturile osteoporotice în viitor.

Concluzie

De-a lungul anilor, cu îmbunătățiri semnificative ale designului unghiilor intramedulare, tehnicilor metalurgice și tehnicilor chirurgicale, închirirea intramedulară a devenit standardul actual de îngrijire pentru majoritatea fracturilor osoase lungi și este o procedură eficientă, minim invazivă și reproductibilă.

Cu toate acestea, din cauza numeroaselor modele de unghii intramedulare, lipsesc o mare cantitate de informații cu privire la rezultatele lor postoperatorii. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina dimensiunea optimă a tipului de unghie intramedulară, caracteristicile și raza de curbură.

Previzăm că inovațiile în domeniul biomaterialelor vor genera apariția de noi modele de unghii intramedulare.

Cum să cumpărați implanturi ortopedice și instrumente ortopedice?

Pentru CZMEDITECH , avem o linie de produse foarte completă de implanturi de chirurgie ortopedică și instrumente corespunzătoare, produsele incluzând implanturi ale coloanei vertebrale, unghiile intramedulare, placa de traumatism, placa de blocare, cranio-maxilo-facial, proteză, scule electrice, fixatori externi, artroscopie, îngrijiri veterinare și seturile de instrumente de sprijin ale acestora.

În plus, ne angajăm să dezvoltăm continuu noi produse și să extindem liniile de produse, astfel încât să răspundem nevoilor chirurgicale ale mai multor medici și pacienți și, de asemenea, să facem compania noastră mai competitivă în întreaga industrie globală a implanturilor și instrumentelor ortopedice.

Exportăm în toată lumea, așa că puteți contactați-ne la adresa de e-mail song@orthopedic-china.com pentru o ofertă gratuită sau trimiteți un mesaj pe WhatsApp pentru un răspuns rapid +86- 18112515727 .

Dacă doriți să aflați mai multe informații, faceți clic CZMEDITECH pentru a afla mai multe detalii.