Tiedätkö intramedullaarisen naulauksen historian?

Intramedullaarisen kynnen tulo mullisti pitkien luunmurtumien hoidon. Vaikka tekniikka oli ollut olemassa vuosisatoja, se saavutti nykyisen asemansa vasta 1900-luvun jälkipuoliskolla.

Tie menestykseen ei ollut aina helppo, sillä monet tutkijat suhtautuivat tekniikkaan skeptisesti ja kielteisesti 1900-luvun alkupuoliskolla. Nykyään metallurgian, kirurgisten tekniikoiden ja fluoroskopisten taitojen ansiosta intramedullaarisesta naulauksesta on tullut pitkien luunmurtumien hoidon standardi.

Ihmisen biomekaanisen tietämyksen kehitys on mahdollistanut tämän modernin suunnittelun luomisen. Nykyaikaiselle intramedullaariselle naulaukselle on tunnusomaista alhainen infektioaste, minimaalinen arpeutuminen, hyvä murtumien vakaus ja potilaan välitön liikkuvuus.

Tässä artikkelissa tehdyn historiallisen katsauksen tavoitteena on tehdä yhteenveto intramedullaarisen kynnen kehityksestä, korostaa sen tärkeitä virstanpylväitä, esitellä intramedullaarisen kynnen ensimmäisen käytön ja myöhemmän evoluutiokauden ilmapiiri sekä esitellä intramedullaarisen kynnen asema nykyaikaisessa ortopediassa ja traumatologiassa (esim. kuva 1).

Intramedullaarisen kynnen syntymä

Muinaiset egyptiläiset käyttivät ensimmäisen kerran naulan kaltaista intramedullaarista laitetta. Monimutkaista kirurgista murtumien hoitoa tuskin olisi ollut olemassa niin monta vuotta sitten.

Varmaa on kuitenkin se, että muinaisilla egyptiläisillä oli loistavia palsamointitekniikoita, jotka johtuivat heidän uskostaan ​​ruumiin ylösnousemukseen kuolemanjälkeisessä elämässä.

Näin tapahtui Tutankhamonin haudasta löydetyn Usermontu-nimisen muumion kanssa, jossa kierrenaula työnnettiin reisiluun ja sääriluun väliin polvinivelen vakauttamiseksi (kuten kuvassa 2).

Arkeologit spekuloivat, että sarkofagin sisällä oleva muumio ei ollut Usermontu itse, vaan joku muu, jonka tilalle tulivat muinaiset haudanryöstäjät vuonna 600 eaa.

2000 vuotta myöhemmin Bernardino de Sahagun, Hernando Cortesin tutkimusmatkan antropologi, raportoi ensimmäisestä intramedullaarisen naulauksen käytöstä elävällä potilaalla Meksikossa.

Vuonna 1524 hän näki atsteekkien luukirurgin (nimeltään 'Tezalo') suorittavan osteotomian obsidiaaniveitsellä ja työntävän sitten hartsisauvan ydinonteloon vakauttamaan murtuman. Riittävien kirurgisten tekniikoiden ja antiseptisten aineiden puutteen vuoksi näillä toimenpiteillä oli korkea komplikaatioaste ja korkea kuolleisuus.

1800-luku: Ensimmäiset askeleet

Noin 1800-luvun puolivälissä ensimmäiset lääketieteelliset lehdet raportoivat intramedullaarisesta naulauksesta. Diefenbachin, Langenbeckin, Bardenheuerin ja muiden saksankielisten kirurgien kerrottiin käyttäneen norsunluukynsiä pitkien luiden ytimessä luun epäjatkuvuuden hoitoon.

Samaan aikaan Nicholas Senn Chicagosta, tutkija ja innokas sotilaskirurgi, suoritti kokeita intramedullaarisella kiinnityksellä. Hän käytti onttoa, rei'itettyä lasta, joka oli valmistettu naudan luusta, ja laittoi sen ytimeen murtuman jälkeisen 'pseudartroosin' hoitoon.

Vuonna 1886 sveitsiläinen Heinrich Bircher kuvaili kirurgisessa kokouksessa norsunluun kynsien työntämistä ydinytimeen monimutkaisten murtumien akuuttia hoitoa varten (kuva 3).

Muutamaa vuotta myöhemmin Themistocles Gluck Saksassa loi ensimmäisen norsunluunsisäisen intramedullaarisen kynnen, jossa oli reikä kynnen päässä, mikä esitteli ensimmäistä kertaa lukituksen käsitteen.

Samaan aikaan norjalainen Julius Nicolaysen kirjoitti ensimmäisenä proksimaalisten reisiluun murtumien intramedullaarisen naulauksen biomekaanisista periaatteista. Hän korosti tarvetta lisätä intramedullaarisen kynnen pituutta paremman biomekaanisen edun saamiseksi ja suojaamaan lähes koko luuta.

Hän oli myös ensimmäinen, joka ehdotti proksimaalisen ja distaalisen kynnen/luun lukituksen konseptia staattisen lukituksen suunnittelussa. Jotkut tutkijat pitävät häntä intramedullaarisen naulauksen isänä.

1800-luvun puoliväliin mennessä pioneerit, kuten Ignaz Philipp Semmelweis Wienissä ja JosephLister Glasgowssa, olivat luoneet perustan kirurgiselle sterilisaatiolle. Tämä oli uraauurtava saavutus, koska se mahdollisti uusien kirurgisten tekniikoiden kehittämisen aseptisissa olosuhteissa.

1900-luku: Evoluutio

Vuonna 1912 brittiläinen kirurgi Ernest Hay Groves oli ensimmäinen kirurgi, joka käytti kiinteää metallitankoa intramedullaarisena naulana ja oli retrogradisen intramedullaarisen kynnen edelläkävijä.

Hän sai kokemuksensa ensimmäisen maailmansodan aikana, kun hän hoiti tartunnan saaneita pseudartroosia sairastavia potilaita, jotka eivät halunneet amputoida raajojaan. Hän ei vain kuvannut ensimmäistä intramedullaarista naulaustekniikkaa, joka mahdollisti luuston integraation minimaalisen trauman kautta, vaan hän oli myös taitava käyttämään intramedullaarisia ja pienempiä kynsiä murtumien korjaamiseen.

Hän kokeili alumiinista, magnesiumista ja teräksestä valmistettuja implantteja ja tunnusti biomekaniikan merkityksen murtumien paranemisessa. Siitä huolimatta Ernest Hay Grovesin tekniikka kärsi suuresta tartuntatasosta, eikä siksi ollut yhtä suosittu hänen aikalaistensa keskuudessa.

Vuonna 1931 Smith-Petersen, yhdysvaltalainen ortopedi, esitteli kolmisiipisen ruostumattomasta teräksestä valmistetun ruuvin nivelensisäisten kapselin reisiluun kaulan murtumien hoitoon. Hän suunnitteli avoimen lähestymistavan, joka viilsi suoliluun harjan anteriorisen kolmanneksen, meni leikkauskenttään leveän faskiaalisensorin etureunaa pitkin, sijoitti sitten murtuman uudelleen ja käytti iskulaitetta ruostumattomasta teräksestä valmistetun ruuvin työntämiseen reisiluun päähän (kuva 4).

Smith-Petersenin tutkimuksen onnistumisen vuoksi monet kirurgit alkoivat kokeilla metalli-implantteja murtumien varalta. sven Johansson keksi onton intramedullaarisen naulan vuonna 1932; hänen nerokas innovaationsa käytti uurtavaa neulaa, joka mahdollisti intramedullaarisen kynnen ohjatun radiologisesti ohjatun työntämisen. Hänen käyttämänsä tekniset ydinkomponentit ovat edelleen käytössä.

Askeleen pidemmälle Rush ja hänen veljensä esittelivät elastisen intramedullaarisen kynnen käsitteen vuonna 1937.

He käyttivät elastista, valmiiksi taivutettua ruostumattomasta teräksestä valmistettua intramedullaarista naulaa ja yrittivät luoda intramedullaarisen kolmipistekiinnitysrakenteen torjumaan taipumusta aksiaaliseen siirtymiseen murtuman ympärillä.

Heidän konseptissaan ehjä pehmytkudosalue toimii jännitysnauhana, joka vastustaa esitaivutetun elastisen kynnen synnyttämää jännitystä. Niiden rakennetta rajoittivat ruostumattoman teräksen elastiset ominaisuudet, jotka muuttuivat varhain elastisesta muodonmuutoksesta plastiseen muodonmuutokseen. Jälkimmäinen voi johtaa toissijaiseen siirtymiseen ja epämuodostuman paranemiseen.

Lisäksi intramedullaariset kynnet pyrkivät poistumaan sisäänkäynnistä tai tunkeutumaan hohkoisiin luurakenteisiin tai jopa perforoitumaan nivelen sisällä. Siitä huolimatta wieniläinen tutkija Ender jatkoi tämän tekniikan käyttämistä Ender-murtumien kiinnityskoulun perustana, ja sitä käytetään edelleen lasten murtumien joustavaan fiksaatioon.

Luuytimen kynsi

Vuonna 1939 saksalainen kirurgi Gerhard Küntscher, Nobel-palkinnon ehdokas, kehitti ruostumattomasta teräksestä valmistetun intramedullaarisen kynnen reisiluun varren murtumien hoitoon.

Küntscher ja muut saivat inspiraationsa Smith-Petersenin ruostumattomasta teräksestä valmistetuista ruuveista, joita käytettiin reisiluun kaulan murtumien hoitoon, ja he uskoivat, että samoja periaatteita voitaisiin soveltaa varren murtumiin. Heidän kehittämänsä intramedullaarinen naula oli alun perin poikkileikkaukseltaan V-muotoinen ja halkaisijaltaan 7-10 mm.

Kuolleiden tutkimusten ja eläintutkimusten jälkeen hän esitteli intramedullaarisen kynnen ja kirurgisen lähestymistavan kirurgisessa kokouksessa Berliinissä vuonna 1940. Aluksi hänen innovaatiotaan naurattivat hänen saksalaiset kollegansa, vaikka hänen menetelmänsä saikin suosiota toisen maailmansodan jälkeen.

Hippokrates (460-370 eKr.), antiikin kreikkalaisen ajan lääkäri, jota usein kutsutaan lääketieteen isäksi, sanoi kerran: 'Hänen, joka haluaa tehdä leikkauksen, on lähdettävä sotaan'; sama pätee Küntscheriin.

Natsiaikana Küntscher oli sairaalassa Suomen rintamalla. Siellä hän pystyi operoimaan alueen potilaita ja sotavankeja. Hän esitteli luuytimen naulauskonseptin käyttämällä suljettua ja avointa kirurgista lähestymistapaa.

Suljetussa lähestymistavassa hän kuljetti intramedullaarisen naulan prograde-suunnassa suuren trokanterin läpi ja asetti sen nostopöydälle, jota ohjattiin hihnalla. Murtuma asetetaan uudelleen ja kynsi asetetaan kahteen tasoon pään fluoroskopialla. Avoimessa lähestymistavassa intramedullaarinen kynsi työnnetään murtuman kautta ytimeen murtumaviivaa lähellä olevan viillon kautta. Küntscher käyttää intramedullaarista naulaa reisiluun varren murtumien sekä sääri- ja olkaluun murtumien hoitoon.

Küntscherin tekniikka sai kansainvälistä tunnustusta vasta liittoutuneiden sotavankien kotiuttamisen jälkeen.

Tällä tavalla amerikkalaiset ja brittiläiset kirurgit tutustuivat Küntscherin kehittämään intramedullaariseen kynsiin ja tunnistivat sen selkeät edut murtumien hoitomenetelmien aikakaudella.

Lyhyessä ajassa yhä useammat kirurgit ympäri maailmaa alkoivat omaksua hänen menetelmänsä, ja Küntscherin intramedullaarinen kynsi mullisti murtumien hoidon lyhentämällä potilaan toipumisaikaa lähes vuodella. Potilaat, jotka olisivat joutuneet olemaan liikkumattomina kipsissä kuukausia, voivat nyt olla liikkuvia muutamassa päivässä.

Tähän mennessä saksalaista kirurgia pidetään intramedullaarisen kynnen keskeisenä kehittäjänä, ja hänellä on keskeinen paikka traumakirurgian historiassa.

Laajentuva intramedullaarinen kynsi

Vuonna 1942 Fisher et ai. kuvaili ensin ydintä laajentavan hiomaporan käyttöä intramedullaarisen kynnen ja luun välisen kosketusalueen lisäämiseksi ja murtuman kiinnittymisen stabiilisuuden parantamiseksi.

Siitä huolimatta Küntscher esitteli joustavasti ohjatun kalvinporan, jota käytetään edelleen ja joka tukee kalvausta koko luun varren ydinontelon pituudelta halkaisijaltaan suurempien intramedullaaristen naulojen työntämisen helpottamiseksi.

Aluksi intramedullaarinen kalvaus suunniteltiin lisäämään merkittävästi luun kosketusaluetta intramedullaarisen kynnen kanssa murtuman vakaan kiinnittämisen ja potilaan nopean liikkeen varmistamiseksi.

Kuten Smith et ai ovat kuvanneet, jokainen 1 mm ytimeen laajenee lisää kosketuspinta-alaa 38 %. Tämä mahdollistaa suurempien ja jäykempien intramedullaaristen kynsien käytön, mikä parantaa murtuman kiinnitysrakenteen yleistä vakautta.

Vaikka Küntscherin intramedullaarisesta naulasta sen joustavalla intramedullaarisella kalvinporalla tuli kuitenkin sopiva valinta sisäiseksi kiinnitysvälineeksi osteotomiaan, tiedemaailma menetti sen suosion 1960-luvun lopulla uusien Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) -levyjen hyväksi.

1960-luku: Pimeä keskiaika

1960-luvulla intramedullaarinen naulaus lopetettiin yhtäkkiä ja suosittiin levy- ja ruuvimurtumien kiinnitystä.

Vaikka Küntscherin menetelmä toimi kitkattomasti, kirurgit ympäri maailmaa hylkäsivät ne huonojen postoperatiivisten tulosten vuoksi.

Lisäksi jotkut kirurgit alkoivat luopua säteilytekniikoista, kuten pään fluoroskopiasta, koska kirurgit inhosivat säteilyyn liittyvistä haitallisista sivuvaikutuksista. Intramedullaarisen naulauksen kehitys ei pysähtynyt tähän huolimatta yleisestä kansainvälisestä konsensuksesta levyn sisäisten kiinnitysjärjestelmien käytöstä.

Küntscher, saksalainen lääkäri, tunnisti lukituksen edut ja kehitti apilanlehden muotoisen toisiinsa kiinnittyvän intramedullaarisen kynnen, jonka hän antoi nimeksi 'pidätysnaula'. Tuon aikakauden intramedullaaristen kynsien akilleskantapää oli kyvyttömyys stabiloida erittäin hienonnettuja murtumia tai murtumia, jotka siirtyivät suuriin kulmiin. Ratkaisu tähän ongelmaan oli lukitusruuvien käyttö.

Ratkaisu tähän ongelmaan oli vakauttaa intramedullaarinen naula lukitusruuvilla.

Tällä tavalla implantti voisi paremmin vastustaa taivutus- ja vääntövoimia ja estää raajan lyhenemisen. Käyttämällä Küntscherin, Klaus Klemmin ja Wolf-Dieter Schellmannin ideoiden yhdistelmää, intramedullaarinen naula kehitettiin lisäämään vakautta esiporaamalla ruuvinreiät proksimaalisesti ja distaalisesti intramedullaariseen naulaan, joka lukittiin sisään asetettuun ruuviin.

Seuraavien vuosien aikana fluoroskopisen kuvan selkeyden edistyminen mahdollisti murtumien sulkemis- ja pienennystekniikoiden uudelleenvalinnan.

1970- ja 1980-luvut: Herätys

1970-luvulla kiinnostus saksalaisen kirurgin Küntscherin intramedullaarista naulauskonseptia kohtaan oli voimakasta.

Suljettu intramedullaarinen kynsien kiinnitys murtumia varten, joustavien kalvaus- ja lukituskonseptien risteys sekä fluoroskopisten tekniikoiden selkeys ovat edistäneet tämän erinomaisen kirurgisen tekniikan kehittymistä ja leviämistä, jolle on ominaista minimaalinen pehmytkudosvaurio, hyvä vakaus ja välitön potilaan liikkuvuus.

Tuolloin akateeminen maailma pyyhkäisi joukkoon innovaatioita, jotka ohjasivat toisen sukupolven intramedullaarisen naulauksen kehitystä.

Vuonna 1976 Grosse ja Kempf loivat osittain urallisen intramedullaarisen kynnen ratkaistakseen intramedullaarisen kynnen kimmomoduulin ongelman. Ydinsisäinen naula ei ollut lovettu proksimaalisella alueella ja siinä oli naulareikä proksimaaliselle ruuville, joka asetettiin 45 asteen kulmassa lisäämään intramedullaarisen kynnen sisäisen kiinnitysrakenteen stabiilisuuslujuutta.

Muutamaa vuotta myöhemmin AO liittyi intramedullaaristen kynsien kehitystrendiin kehittämällä samalla tavalla syntyneitä intramedullaarisia kynnet (kuva 5)

Vuonna 1984 Weinquist et ai. ehdotti dynaamista lähestymistapaa, jonka tarkoituksena oli parantaa murtumien päiden paranemista käyttämällä suurempia lukitusruuvin reikiä, poistamalla staattiset lukitusruuvit ja muuttamalla lukitusruuvin reiät soikeiksi naulareikiksi nykyaikaisemmaksi.

Dynaamisen lähestymistavan tarkoituksena on edistää murtumien paranemista ja välttää myöhäisestä aktiivisuudesta johtuvaa luun katkeamista.

Tällä hetkellä intramedullaarinen naulausdynamiikka on menettänyt kannattajansa itsenäisenä tekniikkana, ja sitä käytetään tällä hetkellä vain kustannustehokkaampana ratkaisuna kuin sisäisen kiinnitysjärjestelmän täydellinen korvaaminen ei-parantuvien murtumien hoidossa.

Biomekaanisessa tutkimuksessa Gimeno et al. raportoi, että siirtymävyöhyke intramedullaarisen kynnen rakoimattomien ja urallisten osien välillä johti jännityspitoisuuksiin ja sisäisen kiinnitysimplanttien kirurgiseen epäonnistumiseen.

Näiden ongelmien ratkaisemiseksi Russel ja Taylor et ai. suunnitteli ensimmäisen urattoman, laajenemattoman intramedullaarisen kynnen vuonna 1986 tyydyttävin tuloksin.

Tänä aikana myös intramedullaaristen kynsien lukitusongelma eteni edelleen, ja kuten nykyään tiedämme, lukitus ruuvin kanssa intramedullaarisen naulan esiporatun reiän kautta oli Klemmin ja Schlemanin suunnittelema Saksassa. Ruuvin kiinnitys ohjaisi vapaan käden fluoroskopiaa, joka altistaisi kirurgin suurelle säteilylle.

Nykyään tämä ongelma on ratkaistu distaalisella kohdistusjärjestelmällä, joka sisältää sähkömagneettisen kentän seurantateknologian, fluoroskopisesti ohjatun vapaan käden tekniikan ja tarkan proksimaalisen kynnen asennusoppaan.

1990-luku: Titaaninen intramedullaarinen kynsi

Seuraavan vuosikymmenen aikana Russel-Taylor intramedullaarisesta kynsestä tuli erittäin suosittu kansainvälisessä ortopediyhteisössä. Hoitostandardiksi tuli hitaasti intramedullaarinen naulaus ruuvien staattisella lukituksella, kuten Brumback et al.:n tutkimuksen tulokset osoittavat.

Tässä prospektiivitutkimuksessa tulokset kertoivat, että lukitseminen tuotti hyviä tuloksia useimmissa tapauksissa, eikä se liittynyt murtuman yhteenliittymättömyyteen.

Metallurgian kehitys johti titaanisten intramedullaaristen naulojen syntymiseen, joita käytetään laajalti biolääketieteen teollisuudessa lujuutensa, hyvän korroosionkestävyytensä ja biologisen yhteensopivuuden ansiosta.

Alta intramedullaarinen naulausjärjestelmä oli ensimmäinen saatavilla oleva titaaninen intramedullaarinen naula, ja lääketieteellinen yhteisö on ottanut sen erittäin myönteisesti vastaan ​​titaanin mekaanisten ominaisuuksien vuoksi. Titaani on vahvempi mutta vähemmän jäykkä metalli kuin ruostumaton teräs.

Nykyinen kirjallisuus on kuitenkin skeptinen sen suhteen, onko titaani sopivampi materiaali sisäiseen kiinnitykseen kuin ruostumaton teräs, erityisesti titaanin käyttöön liittyvien kohonneiden kustannusten vuoksi.

Tietyt titaanin edut, kuten aivokuoren luuta lähellä oleva kimmomoduuli ja magneettikuvausyhteensopivuus, tekevät siitä kuitenkin houkuttelevan vaihtoehdon.

Lisäksi titaani on erittäin houkutteleva vaihtoehto, kun tarvitaan halkaisijaltaan pienempiä intramedullaarisia nauloja.

Nykyiset trendit

Aiempien vuosikymmenten onnistumisten ja epäonnistumisten jälkeen ortopedilla on paljon enemmän kokemusta intramedullaarisesta naulauksesta.

Reisiluun, sääriluun ja olkaluun murtumien intramedullaarisesta kynsien kiinnittämisestä on tullut hoidon standardi useimmissa suljetuissa murtumissa ja joissakin avoimissa murtumissa. Uudet kohdistus- ja paikannusjärjestelmät ovat tehneet toimenpiteestä yksinkertaisen ja toistettavan kokemattomimmillekin kirurgille.

Viimeaikaiset trendit osoittavat, että titaanin ja ruostumattoman teräksen metallien kimmokerroin on erittäin korkea ja että jännitykset peittävät luun paranemiseen tarvittavat ärsyttävät rasitukset. Uusia biomateriaaleja, kuten magnesiumseoksia, muotomuistiseoksia ja resorboituvia materiaaleja, testataan parhaillaan akateemisessa ympäristössä.

Tällä hetkellä saatavilla on intramedullaarisia nauloja, jotka on valmistettu jatkuvatoimisista hiilikuituvahvisteisista polymeereistä, joilla on parannettu kimmomoduuli ja suuri väsymislujuus. Magnesiumlejeeringeillä on samanlainen kimmomoduuli kuin aivokuoren luun ja ne ovat biohajoavia.

Li et ai. viimeaikaiset tutkimukset. ovat osoittaneet merkittäviä etuja osteoporoottisten murtumien hoidossa eläinmalleissa, jotka johtuvat magnesiumin ja tsoledronaatin pinnoitteen yhdistelmästä murtumien korjaamiseksi, menetelmästä, josta voi tulla osteoporoottisten murtumien hoito tulevaisuudessa.

Johtopäätös

Vuosien mittaan intramedullaaristen kynsien suunnittelussa, metallurgisissa tekniikoissa ja kirurgisissa tekniikoissa tehtyjen merkittävien parannusten myötä intramedullaarisesta naulauksesta on kehittynyt useimpien pitkien luunmurtumien nykyinen hoitostandardi, ja se on tehokas, minimaalisesti invasiivinen ja toistettava toimenpide.

Lukuisten intramedullaaristen kynsien suunnittelun vuoksi niiden leikkauksen jälkeisistä tuloksista puuttuu kuitenkin paljon tietoa. Lisää tutkimusta tarvitaan optimaalisen intramedullaarisen kynnen tyypin, ominaisuuksien ja kaarevuussäteen määrittämiseksi.

Ennustamme, että biomateriaalien alan innovaatiot synnyttävät uusia intramedullaarisia kynsimalleja.

Kuinka ostaa ortopedisia implantteja ja ortopedisia instrumentteja?

varten CZMEDITECH: , llä on erittäin kattava tuotevalikoima ortopedisia kirurgisia implantteja ja vastaavia instrumentteja, mm. selkärangan implantit, intramedullaariset kynnet, traumalevy, lukituslevy, kallo-leuallinen, proteesi, sähkötyökalut, ulkoiset kiinnikkeet, artroskopia, eläinlääkärin hoito ja niitä tukevat instrumenttisarjat.

Lisäksi olemme sitoutuneet jatkuvasti kehittämään uusia tuotteita ja laajentamaan tuotelinjoja vastataksemme yhä useamman lääkäreiden ja potilaiden kirurgisiin tarpeisiin ja tehdäksemme yrityksestämme kilpailukykyisemmän koko maailmanlaajuisella ortopedisten implanttien ja instrumenttien alalla.

Viemme maailmanlaajuisesti, joten voit ota yhteyttä sähköpostitse osoitteeseen song@orthopedic-china.com saadaksesi ilmaisen tarjouksen tai lähetä viesti WhatsAppiin saadaksesi nopean vastauksen + 18112515727 .

Jos haluat tietää lisätietoja, napsauta CZMEDITECH saadaksesi lisätietoja.