Да ли знате историју интрамедуларног закуцавања?

Појава интрамедуларног нокта је револуционирала лечење прелома дугих костију. Иако је техника постојала вековима, свој садашњи статус је постигла тек у другој половини 20. века.

Пут до успеха није увек био лак, јер је техника наишла на скептицизам и побијање многих научника у првој половини 20. века. Данас, кроз иновације у металургији, хируршким техникама и флуороскопским вештинама, интрамедуларно закуцавање је постало стандард неге за преломе дугих костију.

Напредак у људском биомеханичком знању омогућио је стварање овог модерног дизајна. Модерно интрамедуларно закуцавање карактерише ниска стопа инфекције, минимални ожиљци, добра стабилност прелома и тренутна покретљивост пацијената.

Историјски преглед спроведен у овом чланку има за циљ да сумира еволуцију интрамедуларног нокта, истакне његове важне прекретнице, представи атмосферу периода прве употребе и касније еволуције интрамедуларног нокта и уведе место интрамедуларног нокта у савременој ортопедији и трауматологији (нпр. Слика).

Рођење интрамедуларног нокта

Стари Египћани су први пут користили интрамедуларни уређај сличан ексеру. Комплексно хируршко збрињавање прелома вероватно није постојало пре толико година.

Оно што је сигурно, међутим, јесте да су стари Египћани имали одличне технике балзамирања које су проистекле из њиховог веровања у васкрсење тела у загробном животу.

То је био случај са мумијом званом Усермонту пронађеном у Тутанкамоновој гробници, где је ексер са навојем уметнут између бутне кости и тибије да би се стабилизовао коленски зглоб (као на слици 2).

Археолози спекулишу да мумија унутар саркофага није био сам Усермонту, већ неко други кога су заменили древни пљачкаши гробница 600. године пре нове ере.

2000 година касније, Бернардино де Сахагун, антрополог у експедицији Хернандо Цортес, пријавио је прву употребу интрамедуларног закуцавања код живог пацијента у Мексику.

Године 1524. био је сведок астечког коштаног хирурга (по имену „Тезало“) који је извршио остеотомију помоћу ножа од опсидијана, а затим убацио смолни штап у медуларну шупљину да би стабилизовао прелом. Због недостатка адекватних хируршких техника и антисептика, ове процедуре су имале високу стопу компликација и висок морталитет.

1800-те: Први кораци

Средином 1800-их, први медицински часописи извештавали су о интрамедуларном закуцавању ексера. Дифенбах, Лангенбек, Барденхеуер и други хирурзи који говоре немачки су наводно користили нокте од слоноваче у сржи дугих костију за лечење дисконтинуитета костију.

У међувремену, Николас Сен из Чикага, истраживач и страствени војни хирург, спровео је експерименте са интрамедуларном фиксацијом. Користио би шупљу перфорирану удлагу направљену од говеђе кости и убацио је у медулу за лечење „псеудартрозе“ након прелома.

Године 1886, Хајнрих Бирхер из Швајцарске описао је на једном хируршком састанку уметање ексера од слоноваче у медулу за акутни третман сложених прелома (слика 3).

Неколико година касније, Тхемистоцлес Глуцк у Немачкој створио је први интрамедуларни ексер од слоноваче са рупом на крају нокта, чиме је по први пут уведен концепт међусобног спајања.

У истом периоду, Јулиус Ницолаисен из Норвешке је први писао о биомеханичким принципима интрамедуларног закуцавања проксималних прелома бутне кости. Он је истакао потребу повећања дужине интрамедуларног нокта како би се добила већа биомеханичка предност и обезбедила заштита скоро целе кости.

Он је такође био први који је предложио концепт проксималног и дисталног спајања ноктију/кости за пројектовање статичког закључавања. Неки научници га сматрају оцем интрамедуларног закуцавања.

До средине 1800-их, пионири као што су Игназ Филип Семелвајс у Бечу и Џозеф Листер у Глазгову поставили су темеље за хируршку стерилизацију. Ово је било револуционарно достигнуће јер је омогућило развој нових хируршких техника у асептичним условима.

1900-те: Еволуција

Године 1912, британски хирург Ернест Хаи Гровес био је први хирург који је користио чврсту металну шипку као интрамедуларни ексер и био је пионир приступа ретроградном интрамедуларном нокту.

Искуство је стекао током Првог светског рата када је лечио пацијенте са инфицираном псеудартрозом који нису били вољни да ампутирају своје удове. Не само да је описао прву интрамедуларну технику закуцавања која је омогућила осеоинтеграцију кроз минималну трауму, већ је такође био вешт у коришћењу интрамедуларних ексера и мањих ексера за фиксирање прелома.

Експериментисао је са имплантатима од алуминијума, магнезијума и челика и препознао значај биомеханике у зарастању прелома. Упркос томе, техника Ернеста Хеј Гроувса је патила од високе стопе инфекције и стога није била толико популарна код његових савременика.

Године 1931. Смит-Петерсен, амерички ортопедски хирург, увео је трокрилни вијак од нерђајућег челика за лечење прелома врата бутне кости интраартикуларне капсуле. Дизајнирао је отворени приступ који је зарезао предњу трећину гребена илијаке, ушао у оперативно поље дуж предње ивице широког фасцијалног тензора, затим је поново позиционирао прелом и користио импактор за забијање завртња од нерђајућег челика у главу бутне кости (Слика 4).

Због успеха Смитх-Петерсеновог суђења, многи хирурзи су почели да експериментишу са металним имплантатима за преломе. свен Јоханссон је изумео шупљи интрамедуларни ексер 1932. године; његова генијална иновација користила је иглу за урезивање која је омогућавала контролисано радиолошки вођено уметање интрамедуларног нокта. Основне техничке компоненте које је применио и данас су у употреби.

Идући корак даље, Русх и његов брат увели су концепт еластичног интрамедуларног нокта 1937. године.

Користили су еластични, претходно савијени интрамедуларни ексер од нерђајућег челика и покушали да створе интрамедуларну структуру фиксације у три тачке како би се супротставили тенденцији аксијалног померања око прелома.

У њиховом концепту, нетакнута област меког ткива делује као затезна трака која се одупире напетости коју генерише претходно савијени еластични ексер. Њихова конструкција је била ограничена еластичним својствима нерђајућег челика, који су се рано променили од еластичне деформације до пластичне деформације. Ово последње може довести до секундарног померања и зарастања деформитета.

Поред тога, интрамедуларни ексери имају тенденцију да излазе на улазу или продиру у спужвасте структуре костију, или чак перфорирају унутар зглоба. Ипак, бечки научник Ендер је наставио да користи ову технику као основу за Ендер школу фиксације прелома и она се и данас користи за флексибилну фиксацију педијатријских прелома.

Нокат коштане сржи

Године 1939., немачки хирург Герхард Кунтсцхер, номинован за Нобелову награду, развио је интрамедуларни ексер од нерђајућег челика за лечење прелома бутне кости.

Кунтсцхер и други су били инспирисани Смитх-Петерсен вијцима од нерђајућег челика који се користе за лечење прелома врата бутне кости и веровали су да се исти принципи могу применити на преломе стабла. Интрамедуларни нокат који су развили у почетку је био у облику слова В у попречном пресеку и пречника 7-10 мм.

После кадаверичних и животињских студија, он је представио интрамедуларни ексер и хируршки приступ на хируршком скупу у Берлину 1940. Његову иновацију су у почетку исмевале његове немачке колеге, иако је његова метода постала популарна после Другог светског рата.

Хипократ (460-370 пне), лекар из старогрчког доба који се често назива оцем медицине, једном је рекао: „Онај ко жели да изврши операцију мора да иде у рат“; исто је важило и за Кунтсцхера.

Током нацистичке ере, Кунтсцхер је био стациониран у болници на финском фронту. Тамо је могао да оперише пацијенте и ратне заробљенике у том крају. Он је увео концепт закуцавања коштане сржи користећи затворени и отворени хируршки приступ.

У затвореном приступу, прошао је интрамедуларни ексер у проградном правцу кроз већи трохантер и поставио га на ретракциони сто оперисан ременом. Прелом се репозиционира и нокат се убацује у две равни помоћу флуороскопије главе. У отвореном приступу, интрамедуларни ексер се убацује кроз прелом у медулу кроз рез у близини линије прелома. Кунтсцхер користи интрамедуларни ексер за лечење прелома бутне кости, као и прелома тибије и хумеруса.

Кунтсцхерова техника је стекла међународно признање тек након репатријације савезничких ратних заробљеника.

На овај начин амерички и британски хирурзи су се упознали са интрамедуларним ексером који је развио Кунтсцхер и препознали његове јасне предности у овој ери модалитета лечења прелома.

У кратком временском периоду, све више хирурга широм света почело је да усваја његову методу, а Кунтсцхеров интрамедуларни нокат је револуционисао лечење прелома смањујући време опоравка пацијента за скоро годину дана. Пацијенти који би месецима морали да буду имобилисани у гипсу сада би могли да буду мобилни за неколико дана.

До данас, немачки хирург се сматра кључним произвођачем интрамедуларног нокта, и он има кључно место у историји трауматолошке хирургије.

Проширујући интрамедуларни нокат

Године 1942. Фисхер ет ал. први је описао употребу бушилице за брушење за проширење сржи за повећање контактне површине између интрамедуларног ексера и кости и за побољшање стабилности фиксације прелома.

Ипак, Кунтсцхер је представио флексибилно вођену бушилицу за развртање која се и данас користи и подржава развртање по целој дужини медуларне шупљине коштаног стабла како би се олакшало уметање интрамедуларних ексера већег пречника.

У почетку, интрамедуларно развртање је дизајнирано да значајно повећа површину контакта кости са интрамедуларним ексером за стабилну фиксацију прелома и брзо кретање пацијента.

Као што су описали Смитх ет ал, сваки 1 мм проширења медуле повећава контактну површину за 38%. Ово омогућава употребу већих и чвршћих интрамедуларних ексера, побољшавајући укупну стабилност структуре фиксације прелома.

Међутим, иако је Кунтсцхер интрамедуларни ексер са својом флексибилном интрамедуларном бушилицом за развртање постао погодан избор уређаја за унутрашњу фиксацију за остеотомију, академска заједница је изгубила наклоност ка њему крајем 1960-их у корист новоразвијених плоча Арбеитсгемеинсцхафт фур Остеосинтхесефраген (АО).

1960-е: Мрачно доба

Шездесетих година прошлог века, интрамедуларно закуцавање ексерима је изненада повучено у корист фиксације прелома плочама и вијцима.

Иако је Кунтцхерова метода функционисала глатко, хирурзи широм света су их одбацили због лоших постоперативних резултата.

Поред тога, неки хирурзи су почели да напуштају технике зрачења, као што је флуороскопија главе, јер су хирурзи постали згрожени нежељеним нуспојавама повезаним са зрачењем. Развој интрамедуларног закуцавања није ту стао, упркос општем међународном консензусу за употребу система унутрашње фиксације плоча.

Кунтсцхер, немачки лекар, препознао је предности међусобног спајања и развио интрамедуларни ексер у облику листа детелине, који је назвао „детенцијски ексер“. Ахилова пета интрамедуларног дизајна ноктију тог доба била је неспособност да се стабилизују веома уситњени преломи или преломи који су били померени под великим угловима. Решење овог проблема била је употреба шрафова за закључавање.

Решење овог проблема било је стабилизација интрамедуларног ексера помоћу завртња за закључавање.

На овај начин, имплантат би могао боље да се одупре силама савијања и торзије, а истовремено спречава скраћивање екстремитета. Користећи комбинацију идеја Кунтсцхера, Клауса Клемма и Волф-Диетера Сцхеллманн-а, интрамедуларни ексер је развијен да обезбеди већу стабилност пре-бушењем рупа за завртње проксимално и дистално од интрамедуларног ексера, који је био закључан за уметнути шраф.

Током наредних неколико година, напредак у јасноћи флуороскопске слике омогућио је поновни избор техника затварања и редукције прелома.

1970-их и 1980-их: Препород

Током 1970-их, интересовање за концепт интрамедуларног закуцавања ексера немачког хирурга Кунтсцхера било је интензивно.

Затворена редукциона интрамедуларна фиксација ноктију за преломе, са својим пресеком флексибилних концепата развртања и међусобног спајања и побољшаном јасноћом флуороскопских техника, довела је до унапређења и ширења ове одличне хируршке технике, коју карактерише минимално оштећење меког ткива, добра стабилност и тренутна покретљивост пацијената.

У то време, академски свет је био захваћен низом иновација које су покренуле развој друге генерације интрамедуларног закуцавања.

Године 1976. Гроссе и Кемпф су креирали интрамедуларни ексер са делимично прорезима да би решили проблем модула еластичности интрамедуларног нокта. Интрамедуларни ексер није био урезан у проксималном региону и имао је отвор за ексер за проксимални вијак, који је уметнут под углом од 45 степени да би се повећала чврстоћа стабилности структуре унутрашње фиксације интрамедуларног нокта.

Неколико година касније, АО се придружио тренду развоја интрамедуларних ноктију тако што је развио интрамедуларне нокте на сличан начин (Слика 5)

Године 1984. Веинкуист ет ал. предложио је динамички приступ, који је био да се побољша зарастање краја прелома применом већих рупа за завртње за закључавање, уклањањем статичких шрафова за закључавање и накнадном модификацијом отвора за завртње за закључавање у овалне рупе за ексере у модернијем дизајну.

Сврха динамичког приступа је да промовише зарастање прелома и да избегне нерасположење костију услед касне активности.

Тренутно је интрамедуларна динамика закуцавања изгубила своје заговорнике као самостална техника и тренутно се користи само као исплативије решење од потпуне замене система унутрашње фиксације у лечењу прелома који не зарастају.

У биомеханичкој студији, Гимено ет ал. известили су да је прелазна зона између делова интрамедуларног нокта без прореза и прореза довела до концентрације стреса и хируршког отказа имплантата унутрашње фиксације.

Да би се позабавили овим проблемима, Руссел и Таилор ет ал. дизајнирао први интрамедуларни ексер без прореза, недилатирани 1986. године, са задовољавајућим резултатима.

Током овог времена, проблем спајања интрамедуларних ексера је такође наставио да напредује, а као што данас знамо, спајање вијка кроз претходно избушену рупу за интрамедуларни ексер је дизајн Клемма и Шлемана у Немачкој. Убацивање завртња би се водило флуороскопијом слободном руком, која би хирурга изложила великом зрачењу.

Данас је овај проблем решен помоћу система дисталног циљања који укључује технологију праћења електромагнетног поља, флуороскопски вођену технологију слободне руке и прецизан водич за постављање проксималног нокта.

1990-их: Титанијумски интрамедуларни ексер

Током следеће деценије, Руссел-Таилор интрамедуларни нокат постао је веома популаран у међународној ортопедској заједници. Стандард неге је полако постао интрамедуларно забијање ексера са статичким закључавањем шрафова, као што показују резултати студије Брумбацка ет ал.

У овој проспективној студији, резултати су известили да је закључавање дало добре резултате у већини случајева и није било повезано са неспајањем прелома.

Напредак у металургији довео је до појаве титанијумских интрамедуларних ексера, који се широко користе у биомедицинској индустрији због своје чврстоће, добре отпорности на корозију и биокомпатибилности.

Алта интрамедуларни систем за забијање ексера био је први доступни титанијумски интрамедуларни ексер, а медицинска заједница га је веома поздравила због механичких својстава титанијума, који је јачи, али мање чврст метал од нерђајућег челика.

Међутим, тренутна литература је скептична у погледу тога да ли је титанијум погоднији материјал за унутрашњу фиксацију од нерђајућег челика, посебно због повећаних трошкова повезаних са употребом титанијума.

Међутим, одређене предности титанијума, као што је модул еластичности близу кортикалне кости и компатибилност са магнетном резонанцом, чине га атрактивном опцијом.

Поред тога, титан је веома атрактивна опција када су потребни интрамедуларни ексери мањег пречника.

Цуррент Трендс

После успеха и неуспеха претходних деценија, ортопедски хирурзи имају много више искуства са интрамедуларним закуцавањем.

Интрамедуларна фиксација ексером прелома бутне, тибије и хумералне кости постала је стандард неге за већину затворених прелома и неких отворених прелома. Нови системи за циљање и позиционирање учинили су процедуру једноставном и поновљивом чак и за најнеискусније хирурге.

Недавни трендови показују да метали од титанијума и нерђајућег челика имају веома висок модул еластичности и да напрезања прикривају иритирајућа напрезања потребна за зарастање кости. Нови биоматеријали као што су легуре магнезијума, легуре са памћењем облика и материјали који се могу ресорбовати тренутно се тестирају у академским круговима.

Тренутно су доступни интрамедуларни ексери од континуалних полимера ојачаних угљеничним влакнима са побољшаним модулом еластичности и великом чврстоћом на замор. Легуре магнезијума имају модул еластичности сличан модулу кортикалне кости и биоразградиве су.

Недавне студије Ли ет ал. показали су значајне предности у лечењу остеопоротских прелома на животињским моделима које се приписују комбинацији магнезијума и золедронатног премаза за поправку прелома, модалитет који може постати третман за остеопоротске преломе у будућности.

Закључак

Током година, са значајним побољшањима у дизајну интрамедуларних ноктију, металуршким техникама и хируршким техникама, интрамедуларно закуцавање се развило у тренутни стандард неге за већину прелома дугих костију и представља ефикасан, минимално инвазиван и поновљив поступак.

Међутим, због бројних интрамедуларних дизајна ноктију, недостаје много информација о њиховим постоперативним исходима. Потребно је више истраживања да би се одредила оптимална величина интрамедуларног типа нокта, карактеристике и радијус закривљености.

Предвиђамо да ће иновације у области биоматеријала изазвати појаву нових интрамедуларних дизајна ноктију.

Како купити ортопедске имплантате и ортопедске инструменте?

За ЦЗМЕДИТЕЦХ , имамо веома комплетну линију ортопедских хируршких имплантата и одговарајућих инструмената, укључујући производе имплантати за кичму, интрамедуларни нокти, траума плоча, плоча за закључавање, кранијално-максилофацијални, протеза, електрични алати, спољни фиксатори, артроскопија, ветеринарску негу и њихове пратеће сетове инструмената.

Поред тога, посвећени смо континуираном развоју нових производа и проширењу производних линија, како бисмо задовољили хируршке потребе већег броја лекара и пацијената, као и да нашу компанију учинимо конкурентнијом у целој глобалној индустрији ортопедских имплантата и инструмената.

Ми извозимо широм света, тако да можете контактирајте нас на адресу е-поште сонг@ортхопедиц-цхина.цом за бесплатну понуду или пошаљите поруку на ВхатсАпп за брзи одговор +86- 18112515727 .

Ако желите да сазнате више информација, кликните ЦЗМЕДИТЕЦХ да бисте пронашли више детаља.