Distalni žebelj golenice: preboj pri zdravljenju zlomov distalne golenice

Distalni zlomi golenice so pogosti, tradicionalno zdravljenje pa ima omejitve

Zlomi distalne golenice so pogosta vrsta zlomov spodnjih okončin. Tradicionalni načini zdravljenja, kot so zaklepne ploščice in antegradni intramedularni žeblji, imajo vsak svoje pomanjkljivosti. Zaklepne plošče lahko povzročijo pooperativne okužbe ali nekrozo mehkih tkiv, kar podaljša okrevanje; čeprav so antegradni žeblji minimalno invazivni, lahko poškodujejo kolenski sklep, povzročijo bolečino in predstavljajo tveganje neustrezne fiksacije ali nepravilne poravnave, kar ovira okrevanje.

Nova rešitev: distalni tibialni žebelj (DTN)

Nova možnost zdravljenja – distalni tibialni žebelj (DTN) – ponuja novo perspektivo za zdravljenje zlomov distalne tibialne kosti s svojo edinstveno retrogradno zasnovo.

Namestitev pacienta in priprava na zmanjšanje

Bolnik je nameščen v ležečem položaju. Premaknjene zlome je treba reducirati ročno; če je potrebno, uporabite redukcijske klešče, da si pomagate, preden vstavite DTN. Če pride do spremljajočega zloma fibule, lahko pravilna poravnava fibule pomaga pri zmanjšanju tibije. Zlome fibularne diafize je mogoče stabilizirati z intramedularnimi žeblji. Pri zlomih okoli gležnja morata biti anatomska redukcija in fiksacija fibule pred redukcijo tibije, da se izognemo napačni poravnavi. Pri odprtih zlomih z obstoječo zunanjo fiksacijo lahko žebelj vstavimo ob ohranjanju fiksatorja, da dosežemo redukcijo.

Na konici medialnega maleolusa se naredi 2–3 cm dolg vzdolžni rez, da se izpostavi površinski deltoidni ligament. Vodilni zatič se vstavi na ali nekoliko medialno od konice maleolusa (slika 2a), 4–5 mm od sklepne površine. Bočni pogled prikazuje vstavitev skozi interkondilarni žleb (slika 2b), pri čemer se je izognila poškodbi posteriorne tibialne mišice. Ločite površinski deltoidni ligament, nato pa s povrtalom razširite medularni kanal do metafiznega področja (slika 2c). Odstranite gobasto kost v bližini proksimalnega medialnega korteksa, da vstavite žebelj (slika 2d). Vstavite poskusni žebelj, da potrdite velikost DTN (slika 2e). Izogibajte se udarcem ali pretiranemu zvijanju, da preprečite iatrogeni zlom medialnega maleola. Prilagodite globino žeblja, da zagotovite, da distalni vijaki ne zaidejo v gleženj ali mesto zloma. Fiksacija se doseže z zaklepnimi vijaki proksimalno in distalno.

Pooperativno sta dovoljena takojšnja gibljivost gležnja in stik s nogo do tal.
Brez obremenitve 4–6 tednov
Napredek do polne obremenitve med 8.–12. tednom, medtem ko spremljate nastajanje kalusa in bolečino

Delovanje gleženjskega sklepa se začne takoj po operaciji

Izogibajte se obremenjevanju 4–6 tednov

Postopni prehod na polno obremenitev pri 8–12 tednih

Spremljanje 10 bolnikov

Študija je spremljala 10 bolnikov (tabela 1). Do 3 mesecev po operaciji se je 7 primerov pozdravilo; vsi bolniki so ozdraveli v 6 mesecih. Po en primer varusne in rekurvatumne deformacije. Opazili niso nobene izgube redukcije, okužbe, zapletov, povezanih z implantatom, ali iatrogenih poškodb (tabela 2).

69-letni bolnik

Indikacije za DTN

Ta študija je vključevala zlome AO 43-A in C1; Upoštevan je bil tudi C2. DTN-ji so na voljo v dolžinah 7 mm in 8 mm, ki določajo postavitev proksimalnih blokirnih vijakov. Zlomi, ki se nahajajo 2–9 cm nad sklepno površino, so idealni kandidati za fiksacijo DTN. Indikacije se lahko potencialno razširijo na zlome AO 42.

Biomehanska stabilnost

Retrogradni žeblji imajo boljšo aksialno in rotacijsko togost v primerjavi z medialnimi blokirnimi ploščami in antegradnimi žeblji. Greenfield et al. izvedel biomehansko testiranje, ki je pokazalo, da je uporaba dveh distalnih vijakov v DTN dosegla 60–70 % tlačne togosti in 90 % torzijske togosti v primerjavi s tremi vijaki. DTN je minimiziral premikanje fragmentov zloma pod obremenitvijo. V 3 primerih, ki se niso zacelili v 3 mesecih, so dejavniki vključevali poškodbo mehkega tkiva, razširitev medularnega tkiva, lokacijo zloma in osteoporozo. Ker so DTN v samo treh velikostih in je distalna fiksacija omejena na tri vijake, lahko zagotovijo nezadostno stabilnost v širokih kanalih ali osteoporotični kosti. V takšnih primerih je treba k zgodnjemu prenašanju teže pristopiti previdno.

Prednosti DTN

V primerjavi z zaklepnimi ploščicami intramedularni žeblji povzročajo manjšo poškodbo mehkih tkiv, kar je še posebej primerno za starejše bolnike in tiste s hudimi poškodbami mehkih tkiv zaradi visokoenergetske travme. V tej študiji so bili DTN vstavljeni skozi samo šest majhnih rezov, brez zapletov na mehkih tkivih. Postopek ne zahteva upogibanja kolena, kar zmanjšuje tveganje izgube redukcije in je primeren za bolnike z omejenim gibanjem kolena (npr. artritis kolena ali post-TKA).

Kirurška tveganja in previdnostni ukrepi

Tveganja vključujejo poškodbo posteriorne tibialne mišice in zlom medialnega maleola. Medialne malleolarne zlome je mogoče zdraviti z napenjanjem, prevleko ali zunanjo fiksacijo.
Paziti je treba, da preprečite predrtje vijaka v fibularno zarezo. Naprava za določanje položaja lahko povzroči posteriorno rotacijo DTN zaradi svoje teže; nastavite drugi vijak tako, da bo obrnjen proti fibuli (slika 4c).

Klinična primerjava

Stopnja nezraslosti in nepravilnosti pri antegradnih nohtih je 0–25 % oziroma 8,3–50 %; za zaklepne plošče 0–17 % in 0–17 %. V tej študiji so vsi primeri dosegli zraščanje in le 20 % jih je imelo deformacijo >5°, kar je primerljivo s tradicionalnimi metodami. Stopnje okužbe: površinska okužba je 0–8,3 % za antegradne nohte in 0–23 % za zaklepne ploščice; globoka okužba je 0–23 % oziroma 0–8,3 %. Ta študija ni poročala o zapletih z mehkimi tkivi in ​​je bila boljša od obeh možnosti. Funkcionalni rezultati:

Če povzamemo, DTN nudi prednosti pred blokirnimi ploščicami in antegradnimi intramedularnimi žeblji in predstavlja učinkovito rešitev za zdravljenje zlomov distalne tibije.

DTN odlikuje minimalna invazivnost, visoka stabilnost in hitro okrevanje

Je dragocena alternativa tradicionalnim načinom zdravljenja in vredna spodbujanja