上腕骨近位端骨折の治療法をご存知ですか？

上腕骨近位部骨折は外傷整形外科で最も一般的な骨折の 1 つであり、上腕骨近位部骨折のほとんどは高齢者の低エネルギー骨粗鬆症性骨折です。

上腕骨近位端骨折の大部分は保存療法で治療できますが、骨折の 10 ～ 15% は依然として外科的治療を必要とします。これには、切開整復プレート固定、非観血的整復髄内釘内固定、および関節置換術が含まれます。

治療の決定は、患者の身体状態、患者自身の認識、心理的期待、骨折の種類に基づいて行う必要があります。

1. 緊急骨折のリセットと固定

【推奨】肩脱臼を伴う上腕骨近位大結節（NEER type 2 部分骨折）骨折の場合、術前 CT 検査（外科頚部骨折を除く）、緊急麻酔下で外傷性肩装具による整復と制動を行う（専門家推奨率 100％、強推奨率 76.2％）。

2. 術前の急性疼痛管理

【推奨】上腕骨近位端骨折患者は、経口アセトアミノフェンまたはNSAIDsによる術前鎮痛を優先し、効​​果が不十分な場合には経口オピオイドを追加することもできる（専門家推奨率：100％、強推奨率：73.8％）。

3. 術前の宣教教育

【提言】術前教育は多様かつ複合的に実施すべきである。 （専門家推奨率：100％、強推奨率：83.8％）

4. 術前の栄養評価と支持療法

【推奨】入院後 24 時間以内に患者の栄養スクリーニングを完了し、栄養リスクのある患者には栄養介入を提供する。 （専門家推奨率：98.5％、強推奨率：55.9％）

5. 糖尿病患者における周術期の血糖評価と調節

【推奨】待機的手術を受けるほとんどの糖尿病患者に推奨される血糖管理目標は 7.8 ～ 10.0 mmol/L です。

6. 周術期における軟部組織の腫れの管理

【推奨】上腕骨近位端骨折の待機手術を受ける患者に対しては、周術期の腫れを軽減するために複数の物理的方法が施されます。 （専門家推奨率：98.5％、強推奨率：80.9％）

7. 術前の食事管理

【推奨】 待機手術の患者は手術の 2 時間前に透明な飲み物を、手術の 6 時間前にでんぷん質の食品や乳製品を食べることができます。 （専門家推奨率：100％、強推奨率：76.5％）

8. 周術期の尿道カテーテル管理

【推奨】上腕骨近位端骨折手術において、日常的な周術期尿道カテーテル治療は推奨されない（専門家推奨率：100％、強く推奨率：78.6％）

9. 周術期の抗菌薬の予防的適用

【推奨】人工器官や人工関節置換術を必要とする上腕骨近位端骨折の患者には、周術期の感染予防のため、第一世代および第二世代セファロスポリンの予防的使用が推奨される。 （専門家推奨率：97.1％、強推奨率：73.5％）

10. 麻酔の選択

【推奨】麻酔は局所ブロック複合全身麻酔法を採用し、高齢患者の全身臓器機能障害の悪化を回避する薬剤を選択し、モニタリングの強化に留意することが推奨される（専門家推奨率100％、強推奨率71.4％）。

11. 術中血圧管理

【推奨】上腕骨近位端骨折の術中失血量を減らすために適度な血圧降下に注意する必要があるが、複数の併存疾患を有する高齢患者では組織や臓器の灌流不足を避けるため血行力学的安定性の維持に注意する必要がある（専門家推奨率：100％、強力推奨率：61.9％）。

12. 術中ボリューム管理

[推奨] 目標指向の水分管理戦略を実施し、体液過剰を防ぐために全身麻酔中に予防的に血管作動薬を投与することができます（専門家推奨率: 100%、強力推奨率: 69.1%）。

13. 術中の血液管理

[推奨事項] 上腕骨近位端骨折、特に高齢患者の場合、術中の低血圧管理は推奨されず、術中輸血とトラネキサム酸を適用できます。 HGB <80g/L の術中検査では、同種血の輸血が推奨されます (専門家推奨率: 100%、強力推奨率: 73.8%)。

14. 術中低体温症の予防

【推奨】上腕骨近位端骨折患者は術中の体温モニタリングを強化し、深部体温を36℃以上に維持するための各種措置を講じるべきである（専門家推奨率：100％、強い​​推奨率：76.2％）。

15. 外科的アプローチの選択

(1) 上腕骨近位部の骨折病期分類

【推奨】上腕骨近位部骨折の病期分類にはNeerの病期分類が推奨される（専門家推奨率：100％、強推奨率：83.3％）。

(2) 外科的アプローチ

手術計画は、骨折の形態、骨の質、患者の生理学的および心理的状態、およびその他の関連要因に基づいて選択される必要があります。

【推奨】骨折の種類や骨密度に応じてプレートや髄内釘などの内固定材を選択できますが、リセットや固定が困難な高齢の骨粗鬆症患者、4部位骨折（および脱臼骨折）、重度の骨粗鬆症を伴う3部位骨折、分割骨折および解剖学的頚部骨折の場合は人工肩関節置換術が選択され、腱板損傷を合併する場合にはリバース型肩関節置換術が推奨されます（専門家推奨率100％（強く推奨率71.4％））。

図 1 上腕骨内転筋近位部の 4 部分骨折と、切開および再配置による同種移植腓骨インプラント プレートの固定を伴う 65 歳の女性。

16. 創傷ドレナージチューブの設置

【推奨事項】 ドレナージチューブを留置しない適応： ① 低侵襲手術手技（MIPPO、髄内釘）。 ②出血が少ない。ドレナージチューブ留置の適応： ① 胸部三角筋アプローチ、ロッキングプレート固定、または肩関節置換術による。 ② 創傷面からの著しい出血（専門家推奨率：100％、強く推奨率：71.4％）。

17. 創傷閉鎖

【推奨】手術切開は単純断続縫合により一層ずつ縫合した（専門家推奨率：100％、強い​​推奨率：76.2％）。

18. 術後の回復食

【推奨】患者は手術後目が覚めたらカスのない飲み物を口から摂取し、副作用がなければ1〜2時間後に通常の食事を再開できます。

19. 術後の体位選択と初期活動

【推奨】手術後、患者は枕の上に横たわる必要はなく、半横臥位をとることができ、目覚めた後は床の上で移動することができます。外傷性肩装具にブレーキをかける必要があります。

20. 術後の鎮痛措置

【推奨】上腕骨近位端骨折患者の術後鎮痛には、NSAIDsの定期的な「バックグラウンド用量」と組み合わせた局所ブロックの使用、および必要に応じて静脈内自己投与鎮痛ポンプまたは末梢神経ブロック自己投与鎮痛ポンプを使用することが推奨されます（専門家推奨率：100％、強い​​推奨率：78.6％）。

21. 術後の吐き気・嘔吐の予防

[推奨] すべての患者に手術終了の 30 分前に予防的制吐薬を投与する必要があります。 （専門家推奨率：97％、強推奨率：47.8％）

22. 機能リハビリテーション

【推奨】固定安定した上腕骨近位端骨折の患者は、術後できるだけ早くリハビリテーションを開始する必要があります。リハビリテーション運動は、上肢の機能をより良く回復するのに役立ちます（専門家推奨率：100％、強力推奨率：92.9％）。

23. 退院基準と経過観察

【推奨】実際的な退院基準を定め、少なくとも6ヶ月間定期的にフォローアップする必要がある（専門家推奨率100％、強い​​推奨率83.3％）。

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