Le fratture prossimali dell'omero sono una delle fratture più comuni in ortopedia traumatologica e la maggior parte delle fratture prossimali dell'omero sono fratture osteoporotiche a bassa energia negli anziani.
Sebbene la maggior parte delle fratture prossimali dell'omero possano essere trattate in modo conservativo, il 10-15% delle fratture richiede ancora un trattamento chirurgico, che comprende la fissazione con placca di riduzione incisionale, la fissazione interna del chiodo intramidollare di riduzione chiusa e la sostituzione dell'articolazione.
La decisione sul trattamento deve essere basata sulle condizioni fisiche del paziente, sulla sua percezione, sulle aspettative psicologiche e sul tipo di frattura.
Ripristino e fissazione delle fratture di emergenza
【Raccomandazione】Per fratture della grande tuberosità prossimale dell'omero (frattura parziale di tipo NEER 2) combinate con lussazione della spalla, esame TC preoperatorio, ad eccezione delle fratture nella regione chirurgica del collo, riposizionamento e frenatura con tutore traumatico per la spalla in anestesia di emergenza (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 76,2%).
2. Controllo del dolore acuto preoperatorio
【Raccomandazione】 I pazienti con frattura prossimale dell'omero preferiscono l'analgesia preoperatoria con paracetamolo orale o FANS e possono essere aggiunti oppioidi orali se l'effetto non è buono (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 73,8%).
3. Educazione missionaria preoperatoria
[Raccomandazione] La formazione preoperatoria dovrebbe essere effettuata in modo diversificato e multimodale. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 83,8%)
4. Valutazione nutrizionale preoperatoria e trattamento di supporto
【Raccomandazione】Completare lo screening nutrizionale dei pazienti entro 24 ore dal ricovero e fornire interventi nutrizionali ai pazienti a rischio nutrizionale. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 98,5%; tasso di raccomandazione forte: 55,9%)
5. Valutazione e regolazione del glucosio perioperatorio nel paziente diabetico
【Raccomandazione】L'obiettivo di controllo glicemico raccomandato per la maggior parte dei pazienti diabetici sottoposti a chirurgia elettiva è compreso tra 7,8 e 10,0 mmol/L.
6. Gestione del gonfiore dei tessuti molli nel periodo perioperatorio
【Raccomandazione】Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico elettivo per frattura prossimale dell'omero, vengono forniti diversi metodi fisici per ridurre il gonfiore durante il periodo perioperatorio. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 98,5%; tasso di raccomandazione forte: 80,9%)
7. Gestione dietetica preoperatoria
【Raccomandazione】 I pazienti sottoposti a chirurgia elettiva possono mangiare bevande chiare 2 ore prima dell'intervento e cibi ricchi di amido o latticini 6 ore prima dell'intervento. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 76,5%)
8. Gestione perioperatoria del catetere urinario
【Raccomandazione】Il cateterismo urinario perioperatorio di routine non è raccomandato per la chirurgia della frattura dell'omero prossimale (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 78,6%)
9. Applicazione profilattica di farmaci antimicrobici perioperatori
【Raccomandazione】Per i pazienti con fratture prossimali dell'omero che necessitano di endoprotesi o sostituzione dell'articolazione, si raccomanda l'uso profilattico di cefalosporine di prima e seconda generazione per la prevenzione delle infezioni nel periodo perioperatorio. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 97,1%; tasso di raccomandazione forte: 73,5%)
10. Scelta dell'anestesia
【Raccomandazione】Si raccomanda di adottare il metodo dell'anestesia generale composta da blocco regionale, selezionare farmaci per evitare di aggravare la disfunzione sistemica degli organi dei pazienti anziani e prestare attenzione a rafforzare il monitoraggio (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 71,4%).
11. Controllo della pressione arteriosa intraoperatoria
[Raccomandazione] Si dovrebbe prestare attenzione ad una moderata riduzione della pressione sanguigna per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria per le fratture dell'omero prossimale, ma i pazienti anziani con comorbidità multiple dovrebbero prestare attenzione al mantenimento della stabilità emodinamica per evitare una perfusione inadeguata di tessuti e organi (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 61,9%).
12. Gestione del volume intraoperatorio
[Raccomandazione] Implementare una strategia di gestione dei fluidi orientata agli obiettivi e farmaci vasoattivi possono essere somministrati a scopo profilattico durante l'anestesia generale per prevenire il sovraccarico di liquidi (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 69,1%).
13. Gestione del sangue intraoperatoria
[Raccomandazioni] L'ipotensione controllata intraoperatoria non è raccomandata per le fratture dell'omero prossimale, soprattutto nei pazienti anziani, e possono essere applicate trasfusioni di sangue intraoperatorie e acido tranexamico. Il controllo intraoperatorio di HGB <80 g/L raccomanda la trasfusione di sangue allogenico (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 73,8%).
14. Prevenzione dell'ipotermia intraoperatoria
[Raccomandazioni] I pazienti con fratture dell'omero prossimale dovrebbero rafforzare il monitoraggio della temperatura intraoperatoria e adottare varie misure per mantenere la temperatura interna al di sopra di 36°C (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 76,2%).
15. Scelta dell'approccio chirurgico
(1) Stadiazione della frattura dell'omero prossimale
[Raccomandazione] La stadiazione di Neer è raccomandata per la stadiazione della frattura dell'omero prossimale (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 83,3%).
(2) Approccio chirurgico
Il piano chirurgico dovrebbe essere selezionato in base alla morfologia della frattura, alla qualità dell'osso, allo stato fisiologico e psicologico del paziente e ad altri fattori rilevanti.
[Raccomandazione] Il materiale di fissaggio interno può essere selezionato in base al tipo di frattura e alla densità ossea, come placca o chiodo intramidollare; per i pazienti anziani con osteoporosi difficile da correggere o correggere, frattura in 4 frammenti (e lussazione della frattura), frattura in 3 frammenti con osteoporosi grave, frattura divisa e frattura anatomica del collo, viene selezionata la sostituzione artificiale dell'articolazione della spalla e la sostituzione inversa dell'articolazione della spalla è raccomandata se combinata con una lesione della cuffia dei rotatori (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%. (Tasso di raccomandazione forte: 71,4%).
![Frattura prossimale dell'omero]()
Figura 1 Una donna di 65 anni con una frattura in 4 parti dell'inserzione dell'adduttore omerale prossimale e una fissazione della placca implantare peroneale con incisione e riposizionamento.
16. Posizionamento del tubo di drenaggio della ferita
[Raccomandazioni] Indicazioni per non posizionare i tubi di drenaggio: ① Tecniche operatorie minimamente invasive (MIPPO e inchiodamento endomidollare); ② Basso sanguinamento. Indicazioni per il posizionamento del tubo di drenaggio: ① tramite approccio del deltoide pettorale, fissazione della placca di bloccaggio o sostituzione dell'articolazione della spalla; ② sanguinamento significativo dalla superficie della ferita (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 71,4%).
17. Chiusura della ferita
【Raccomandazione】L'incisione chirurgica è stata chiusa con suture semplici interrotte, strato per strato (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 76,2%).
18. Dieta di recupero postoperatorio
【Raccomandazione】 I pazienti possono ingerire bevande prive di residui per via orale una volta svegli dopo l'intervento chirurgico e riprendere la dieta normale dopo 1-2 ore se non si verificano reazioni avverse.
19. Selezione della posizione postoperatoria e attività precoce
【Raccomandazione】 I pazienti non hanno bisogno di sdraiarsi sul cuscino dopo l'intervento chirurgico, possono adottare una posizione semi-sdraiata e muoversi sul pavimento dopo il risveglio. Il tutore per la spalla traumatico deve essere frenato.
20. Misure analgesiche postoperatorie
【Raccomandazione】 Per l'analgesia postoperatoria nei pazienti con fratture prossimali dell'omero si raccomanda di utilizzare il blocco regionale combinato con regolari 'dosi di fondo' di FANS e, se necessario, pompe analgesiche autosomministrate per via endovenosa o pompe analgesiche autosomministrate per blocco dei nervi periferici (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 78,6%).
21. Prevenzione della nausea e del vomito postoperatori
[Raccomandazione] A tutti i pazienti deve essere somministrato un farmaco antiemetico profilattico 30 minuti prima della fine dell'intervento. (Tasso di raccomandazione degli esperti: 97%; tasso di raccomandazione forte: 47,8%)
22. Riabilitazione funzionale
【Raccomandazione】 I pazienti con fratture fisse e stabili dell'omero prossimale dovrebbero iniziare gli esercizi di riabilitazione il prima possibile dopo l'intervento chirurgico. Gli esercizi di riabilitazione aiutano a ripristinare meglio la funzione dell'arto superiore (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 92,9%).
23. Criteri di discarico e seguito
【Raccomandazione】 Dovrebbero essere stabiliti criteri pratici di dimissione e i pazienti dovrebbero essere seguiti regolarmente per almeno 6 mesi (tasso di raccomandazione degli esperti: 100%; tasso di raccomandazione forte: 83,3%).
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