As fraturas proximais do úmero são uma das fraturas mais comuns na ortopedia traumática, e a maioria das fraturas proximais do úmero são fraturas osteoporóticas de baixa energia em idosos.
Embora a maioria das fraturas do úmero proximal possa ser tratada de forma conservadora, 10-15% das fraturas ainda requerem tratamento cirúrgico, que inclui fixação com placa de redução incisional, fixação interna com haste intramedular de redução fechada e substituição da articulação.
A decisão do tratamento precisa ser baseada na condição física do paciente, na sua própria percepção, nas expectativas psicológicas e no tipo de fratura.
Reinicialização e fixação de fraturas de emergência
【Recomendação】Para fraturas da tuberosidade maior do úmero proximal (fratura parcial NEER tipo 2) combinadas com luxação do ombro, exame de TC pré-operatório, exceto para fraturas na região do colo cirúrgico, reposicionamento e frenagem com cinta de ombro traumática sob anestesia de emergência (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 76,2%).
2. Controle pré-operatório da dor aguda
【Recomendação】Pacientes com fratura proximal do úmero têm preferência por analgesia pré-operatória com paracetamol oral ou AINEs, e opioides orais podem ser adicionados se o efeito não for bom (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 73,8%).
3. Educação missionária pré-operatória
[Recomendação] A educação pré-operatória deve ser realizada de forma diversificada e multimodal. (Taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 83,8%)
4. Avaliação nutricional pré-operatória e tratamento de suporte
【Recomendação】Concluir a triagem nutricional dos pacientes em até 24 horas após a admissão e fornecer intervenções nutricionais para pacientes com risco nutricional. (Taxa de recomendação de especialistas: 98,5%; taxa de recomendação forte: 55,9%)
5. Avaliação e regulação da glicose perioperatória em paciente diabético
【Recomendação】A meta de controle glicêmico recomendada para a maioria dos pacientes diabéticos submetidos a cirurgia eletiva é de 7,8 a 10,0 mmol/L.
6. Manejo do inchaço dos tecidos moles no período perioperatório
【Recomendação】Para pacientes submetidos a cirurgia eletiva para fratura proximal do úmero, vários métodos físicos são administrados para reduzir o inchaço durante o período perioperatório. (Taxa de recomendação de especialistas: 98,5%; taxa de recomendação forte: 80,9%)
7. Manejo dietético pré-operatório
【Recomendação】 Pacientes com cirurgia eletiva podem ingerir bebidas claras 2 horas antes da cirurgia e alimentos ricos em amido ou laticínios 6 horas antes da cirurgia. (Taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 76,5%)
8. Manejo perioperatório do cateter urinário
【Recomendação】O cateterismo urinário perioperatório de rotina não é recomendado para cirurgia de fratura proximal do úmero (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 78,6%)
9. Aplicação profilática de antimicrobianos perioperatórios
【Recomendação】Para pacientes com fraturas proximais do úmero que necessitam de endoprótese ou substituição articular, recomenda-se o uso profilático de cefalosporinas de primeira e segunda geração para prevenção de infecções no período perioperatório. (Taxa de recomendação de especialistas: 97,1%; taxa de recomendação forte: 73,5%)
10. Escolha da anestesia
【Recomendação】Recomenda-se que a anestesia adote o método de anestesia geral composta de bloqueio regional, selecione medicamentos para evitar o agravamento da disfunção orgânica sistêmica de pacientes idosos e preste atenção para fortalecer o monitoramento (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 71,4%).
11. Controle da pressão arterial intraoperatória
[Recomendação] Deve-se prestar atenção à redução moderada da pressão arterial para reduzir a perda sanguínea intraoperatória para fraturas proximais do úmero, mas pacientes idosos com múltiplas comorbidades devem prestar atenção à manutenção da estabilidade hemodinâmica para evitar perfusão inadequada de tecidos e órgãos (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 61,9%).
12. Gerenciamento de volume intraoperatório
[Recomendação] Implemente uma estratégia de gerenciamento de fluidos orientada para objetivos, e drogas vasoativas podem ser administradas profilaticamente durante a anestesia geral para prevenir a sobrecarga de fluidos (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 69,1%).
13. Gerenciamento intraoperatório de sangue
[Recomendações] A hipotensão controlada intraoperatória não é recomendada para fraturas proximais do úmero, especialmente em pacientes idosos, e transfusão sanguínea intraoperatória e ácido tranexâmico podem ser aplicadas. A verificação intraoperatória de HGB <80g/L recomenda transfusão de sangue alogênico (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 73,8%).
14. Prevenção da hipotermia intraoperatória
[Recomendações] Pacientes com fraturas proximais do úmero devem fortalecer o monitoramento da temperatura intraoperatória e tomar diversas medidas para manter a temperatura central acima de 36°C (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 76,2%).
15. Escolha da abordagem cirúrgica
(1) Estadiamento da fratura do úmero proximal
[Recomendação] O estadiamento de Neer é recomendado para o estadiamento da fratura do úmero proximal (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 83,3%).
(2) Abordagem cirúrgica
O plano cirúrgico deve ser selecionado com base na morfologia da fratura, na qualidade óssea, no estado fisiológico e psicológico do paciente e em outros fatores relevantes.
[Recomendação] O material de fixação interna pode ser selecionado de acordo com o tipo de fratura e densidade óssea, como placa ou haste intramedular; para pacientes idosos com osteoporose que são difíceis de redefinir ou corrigir, fratura em 4 partes (e luxação da fratura), fratura em 3 partes com osteoporose grave, fratura dividida e fratura anatômica do colo, a substituição artificial da articulação do ombro é selecionada e a substituição reversa da articulação do ombro é recomendada se combinada com lesão do manguito rotador (taxa de recomendação de especialistas: 100%. (taxa de recomendação forte: 71,4%).
![Fratura do úmero proximal]()
Figura 1 Mulher de 65 anos com fratura em 4 partes da inserção do adutor umeral proximal e fixação de placa de implante fibular de aloenxerto com incisão e reposicionamento.
16. Colocação do tubo de drenagem da ferida
[Recomendações] Indicações para não colocação de drenos: ① Técnicas operatórias minimamente invasivas (MIPPO e haste intramedular); ② Sangramento baixo. Indicações para colocação de tubo de drenagem: ① via abordagem deltoide peitoral, fixação com placa bloqueada ou substituição da articulação do ombro; ② sangramento significativo da superfície da ferida (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 71,4%).
17. Fechamento de feridas
【Recomendação】 A incisão cirúrgica foi fechada com suturas simples interrompidas, camada por camada (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 76,2%).
18. Dieta de recuperação pós-operatória
【Recomendação】 Os pacientes podem ingerir bebidas sem resíduos por via oral assim que acordarem após a cirurgia e retomar a dieta normal após 1-2 horas se não houver reação adversa.
19. Seleção da posição pós-operatória e atividade precoce
【Recomendação】Os pacientes não precisam deitar-se no travesseiro após a cirurgia, podem adotar uma posição semi-reclinada e podem mover-se no chão ao acordar. A cinta de ombro traumática deve ser travada.
20. Medidas analgésicas pós-operatórias
【Recomendação】A analgesia pós-operatória em pacientes com fraturas proximais do úmero é recomendada para uso de bloqueio regional combinado com 'doses de fundo' regulares de AINEs e, se necessário, bombas de analgesia autoadministradas intravenosas ou bombas de analgesia autoadministradas para bloqueio de nervo periférico (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 78,6%).
21. Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios
[Recomendação] Todos os pacientes devem receber medicação antiemética profilática 30 minutos antes do final da cirurgia. (Taxa de recomendação de especialistas: 97%; taxa de recomendação forte: 47,8%)
22. Reabilitação funcional
【Recomendação】Pacientes com fraturas fixas e estáveis do úmero proximal devem iniciar exercícios de reabilitação o mais cedo possível após a cirurgia. Os exercícios de reabilitação ajudam a restaurar melhor a função do membro superior (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 92,9%).
23. Critérios de alta e acompanhamento
【Recomendação】Critérios práticos de alta devem ser estabelecidos e os pacientes devem ser acompanhados regularmente por pelo menos 6 meses (taxa de recomendação de especialistas: 100%; taxa de recomendação forte: 83,3%).
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