Come viene trattata una frattura periprotesica?

Scopo

Le fratture periprotesiche del femore prossimale rappresentano un problema serio nell’artroplastica dell’anca. L'incidenza riportata è del 3,5% 20 anni dopo l'impianto iniziale e aumenta con l'incidenza delle sostituzioni articolari. Le fratture intraoperatorie sono spesso associate a steli non cementati. Più comunemente, le fratture si verificano negli anziani fragili che sono caduti in seguito a un intervento chirurgico. Sebbene esistano differenze a livello internazionale nell’uso di steli cementati e non cementati, non vi è alcuna prova chiara che un tipo di stelo cementato sia associato a un rischio di frattura più elevato rispetto all’altro. Il sistema di classificazione di Vancouver per le fratture femorali periprotesiche è stato ampiamente adottato dai chirurghi e si è dimostrato affidabile.

L'obiettivo principale di questo studio era determinare la relazione tra la classificazione di Vancouver delle fratture dello stelo cementate e non cementate. Il secondo obiettivo era indagare le differenze nelle caratteristiche basali dei pazienti con i due tipi di frattura.

Materiali e metodi

Paziente:

1. Una serie di pazienti con fratture periprotesiche prossimali consecutive.

2. Sono stati inclusi solo i pazienti con fratture periprotesiche primarie dell'anca.

3. Sono stati esclusi i pazienti con fratture intraoperatorie, fratture dell'anca da revisione e fratture interprotesiche.

   
   

Registrazione dei dati:

1. Radiografia digitale e tomografia computerizzata basate su documentazione e analisi elettroniche.

2. I dettagli di base registrati includevano età, sesso, indice di massa corporea e diminuzione della mobilità prima dell'esordio o della dipendenza dal caregiver.

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Registro dei dettagli chirurgici:

1. Sono stati inclusi il tempo al primo impianto, l'indicazione per l'artroplastica (osteoartrite o frattura), il tipo di stelo (cementato o non cementato) e il tipo di artroplastica (totale o semiartroplastica).

2. Le registrazioni dettagliate delle immagini includevano la classificazione di Vancouver, la posizione vertebrale in varo e la classificazione di Dorr.

3. La geometria dello stelo (conica o composta per steli cementati, dritta o a forma di cuneo per steli non cementati) è stata registrata in base all'aspetto radiografico.

4. La determinazione della classificazione di Vancouver si è basata sui risultati dell'imaging e sui risultati intraoperatori nei pazienti chirurgici.

5. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il test T per variabili continue e il test esatto di Fisher per le variabili categoriche per confrontare le caratteristiche di base e la classificazione di Vancouver dei pazienti nei gruppi con stelo cementato e non cementato.

6. Tutti gli studi erano a due code con un livello di significatività di 0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando GraphPad Prism versione 8.0.0.

   
   

Risultati

Numero di pazienti:

1. Interrogando il database dell'ospedale sono stati identificati un totale di 1.181 pazienti.

2. Sono stati esclusi 978 pazienti con fratture del femore prossimale non periprotesiche.

3. Tra i restanti 203 pazienti, 8 avevano fratture intraoperatorie, 6 avevano fratture periprotesiche da revisione e 17 avevano fratture periprotesiche del dispositivo di fissazione dell'articolazione dell'anca, che sono state ulteriormente escluse.

4. Dopo l'esclusione sono stati inclusi un totale di 172 pazienti.

5. Tutte le fratture si sono verificate dopo una caduta. Fratture del gruppo cemento osseo dello stelo femorale in 84 casi senza cemento

6. Nel gruppo si sono verificate 88 fratture.

   
   

Caratteristiche di base:

1. Sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi in termini di età, tempo al primo impianto, indicazioni per l'artroplastica per fratture del collo del femore, emiartroplastica primaria, posizionamento dello stelo in varo e indice di massa corporea.

2. In particolare, nel gruppo del cemento, la maggioranza era costituita da emiartroplastiche.

3. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi rispetto al sesso, alla classificazione di Dorr e alla diminuzione della mobilità premorbosa o della dipendenza dal caregiver.

4. Nel gruppo cementato, la maggior parte degli steli erano rastremati e il resto aveva disegni compositi.

5. Nel gruppo non cementato, la maggior parte degli steli erano dritti e il resto era a forma di cuneo.

   
   

Categorie di Vancouver:

1. Le fratture VancouverB2 sono classificate in quattro distinti modelli di frattura: i modelli sminuzzati 'burst', a conchiglia ed elicoidali descritti in precedenza, e il modello a conchiglia 'inversa' appena osservato. Vengono mostrati un aspetto rappresentativo dei raggi X della serie e la corrispondente rappresentazione grafica (Figura 1).

2. Le fratture da scoppio e a spirale erano significativamente associate agli steli cementati, mentre le fratture del lembo erano significativamente associate agli steli non cementati.

3. Il modello a conchiglia inversa si è verificato in modo simile in entrambi gli steli.

4. L'associazione dei sottotipi della classificazione di Vancouver, inclusi i quattro tipi di frattura B2 sopra descritti, con la geometria dello stelo riflette la tendenza generale dei tipi di frattura.

Discutere

Ad oggi, questo è lo studio più ampio che confronta direttamente la relazione tra le fratture periprotesiche dello stelo cementate e non cementate e la classificazione di Vancouver:

• Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella correlazione tra steli cementati e non cementati nelle fratture di Vancouver di tipo A, B o C. L'incidenza delle fratture VancouverB2 era la stessa in entrambi i gruppi, indicando la stessa incidenza di steli stabili e instabili nelle fratture periprotesiche in entrambi i gruppi.

• Al contrario, Fenelon et al. hanno analizzato le fratture periprotesiche con steli cementati e non cementati. È chiaro che il numero di pazienti con fratture a Vancouver B2 e B3 è significativamente più alto.

• Phillips et al. descrivono uno schema di 'esplosione' altamente sminuzzato di segmenti conici di stelo di cemento e una 'crepa' lungo la camicia di cemento, simile a una 'testa di ascia'. In questo studio è stato riscontrato che questa frattura è significativamente associata agli steli cementati.

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• L'elevata natura comminuta di queste fratture solleva preoccupazioni circa la disattivazione ossea e queste fratture spesso richiedono un'attenta rimozione del cemento e il bypass con uno stelo con supporto distale.

• Capello et al. hanno descritto una frattura 'flip-flop' associata a steli non cementati, e i risultati riflettono questo risultato. La frattura origina dalla base mediale del grande trocantere, si estende alla corteccia mediale e preserva la corteccia laterale, distalmente al piccolo trocantere. L'allargamento della regione dell'astragalo e il cedimento dello stelo sono segni radiografici di instabilità dello stelo. Studi precedenti hanno mostrato un'associazione significativa di questa frattura con steli non cementati con design anatomico e a forma di cuneo, e questo studio supporta questa associazione.

• Grammatopolous et al descrivono una serie di modelli di frattura elicoidale nelle fratture periprotesiche con steli cementati, solitamente associati a frammenti di cuneo isolati e grave comminuzione. Il numero di fratture elicoidali nello stelo cementato è aumentato significativamente in questa serie, il che potrebbe riflettere la tendenza delle fratture attorno allo stelo tubolare cementato a propagarsi in modo simile all'osso naturale.

• In un'analisi radiografica di un gran numero di fratture periprotesiche, il gruppo di ricerca ha osservato un modello di frattura non precedentemente descritto in letteratura. La frattura ha origine dal calcar mediale che passa attraverso la corteccia laterale, lasciando intatta la corteccia mediale. Questo tipo di frattura è chiamata frattura a conchiglia 'inversa', che lo studio considera una frattura comune di Vancouver B2.

• Questo nome è stato scelto per due motivi: in primo luogo, è un'immagine speculare del 'flip', e in secondo luogo, si comporta come una frattura femorale prossimale obliqua inversa, con uno spostamento sopralaterale simile dell'abduttore che tira il frammento prossimale. Fratture simili si sono verificate con steli cementati e non cementati (Figura 2).

• Sebbene lo scopo di questo studio non fosse quello di indagare gli esiti del trattamento, in questo studio le fratture flip-flop inverse venivano generalmente riviste con un'artroplastica dello stelo portante distale e la fissazione dei frammenti prossimali della frattura con fili o placche di cerchiaggio.

• Viene mostrato un esempio di un paziente trattato con questo approccio, che mostra il raggiungimento della guarigione (Figura 3).

Figura 2 Modello di frattura flip-top inversa.

Figura 3 Artroplastica e fissazione con filo di cerchiaggio per fratture del lembo retrogrado.

Conclusione

Secondo il sistema di classificazione di Vancouver, i tipi di frattura periprotesica hanno la stessa incidenza delle fratture periprotesiche nelle protesi cementate e non cementate. Pertanto, l'incidenza di steli stabili e instabili dopo la frattura era uguale nei due gruppi. L'identificazione di quattro distinti modelli di frattura VancouverB2, incluso il modello di flip-flop invertito recentemente osservato, aiuterà i chirurghi a identificare l'instabilità dello stelo. Sono necessari studi futuri per indagare la relazione tra tipo di frattura e strategia di trattamento per determinare il significato clinico dei risultati di questo studio.

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