Come viene trattata una frattura periprostetica?

Scopo

Le fratture periprostetiche del femore prossimale sono un grave problema nell'artroplastica dell'anca. L'incidenza riportata è del 3,5% 20 anni dopo l'impianto iniziale e aumenta con l'incidenza di sostituzioni articolari. Le fratture intraoperatorie sono spesso associate a steli non senza alcuna. Più comunemente, le fratture si verificano negli anziani fragili che sono caduti secondari alla chirurgia. Sebbene vi siano differenze internazionali nell'uso di steli cementati e non non violati, non vi sono prove chiare che un tipo di stelo cementato sia associato a un rischio di frattura più elevato rispetto all'altro. Il sistema di classificazione di Vancouver per le fratture femorali periprostetiche è stato ampiamente adottato dai chirurghi e ha dimostrato di essere affidabile.

L'obiettivo primario di questo studio era determinare la relazione tra la classificazione di Vancouver di fratture dello stelo cementato e non non eliminato. Il secondo obiettivo era studiare le differenze nelle caratteristiche basali dei pazienti con i due tipi di frattura.

Materiali e metodi

Paziente:

1. Una serie di pazienti con fratture periprostetiche prossimali consecutive.

2. Sono stati inclusi solo i pazienti con fratture periprosetiche dell'anca primaria.

3. Sono stati esclusi i pazienti con fratture intraoperatorie, fratture dell'anca di revisione e fratture interprostetiche.

   
   

Registro dei dati:

1. Radiografia digitale e tomografia computerizzata basate su documentazione e analisi elettronica.

2. I dettagli di base registrati includevano età, sesso, indice di massa corporea e ridotta mobilità prima dell'insorgenza o della dipendenza da caregiver.

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Record di dettagli chirurgici:

1. Sono stati inclusi l'indicazione dell'artroplastica (osteoartrite o frattura), tipo di stelo (cementato o non inammentato) e tipo di artroplastica (totale o semiartroplastica).

2. Registri di imaging dettagliati includevano la classificazione di Vancouver, la posizione di Varus vertebrale e la classificazione DORR.

3. La geometria dello stelo (conica o composta per steli cementati, a forma di dritto o a cuneo per steli non fosse) è stata registrata in base all'aspetto radiografico.

4. La determinazione della classificazione di Vancouver si basava su risultati di imaging e risultati intraoperatori in pazienti chirurgici.

5. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando le variabili continue a T-test e il test esatto di Fisher per le variabili categoriche per confrontare le caratteristiche di base e la classificazione di Vancouver dei pazienti nei gruppi STEM cementati e non non educati.

6. Tutte le prove erano bilaterali con un livello di significatività di 0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando GraphPad Prism versione 8.0.0.

   
   

Risultati

Numero di pazienti:

1. Un totale di 1181 pazienti sono stati identificati interrogando il database dell'ospedale.

2. Sono stati esclusi 978 pazienti con fratture del femore prossimale non periprostetico.

3. Tra i restanti 203 pazienti, 8 avevano fratture intraoperatorie, 6 avevano fratture periprostetiche di revisione e 17 avevano fratture periprostetiche del dispositivo di fissazione dell'articolazione dell'anca, che erano ulteriormente escluse.

4. Un totale di 172 pazienti sono stati inclusi dopo l'esclusione.

5. Tutte le fratture si sono verificate dopo una caduta. Fratture del gruppo di cemento osseo dello stelo femorale in 84 casi senza cemento

6. Ci sono state 88 fratture nel gruppo.

   
   

Caratteristiche di base:

1. Vi sono state differenze significative tra gruppi in età, tempo al primo impianto, indicazioni per l'artroplastica per fratture del collo femorale, emiartroplastica primaria, posizionamento dello stelo varus e indice di massa corporea.

2. In particolare, nel gruppo di cemento, la maggioranza era emiartroplastica.

3. Non ci sono state differenze significative tra i gruppi rispetto al sesso, alla classificazione DORR e alla ridotta mobilità premorbida o alla dipendenza da caregiver.

4. Nel gruppo cementato, la maggior parte degli steli erano rastremati e il resto erano disegni compositi.

5. Nel gruppo non crementato, la maggior parte degli steli erano dritti e il resto era a forma di cuneo.

   
   

Categorie di Vancouver:

1. Le fratture di Vancouverb2 sono classificate in quattro distinti modelli di frattura: il modello di conchiglia 'burst ', a conchiglia e elicoidale precedentemente descritto e il modello a conchiglia 'inverso ' appena osservato. Sono mostrati un aspetto rappresentativo a raggi X della serie e una corrispondente rappresentazione grafica (Figura 1).

2. Le fratture di scoppio e a spirale erano significativamente associate a steli cementati, mentre le fratture del lembo erano significativamente associate a steli non non emersi.

3. Il modello a conchiglia inversa si è verificato in modo simile in entrambi gli steli.

4. L'associazione dei sottotipi di classificazione di Vancouver, compresi i quattro tipi di frattura B2 sopra descritti, con la geometria dello stelo riflette la tendenza generale nei tipi di frattura.

Discutere

Ad oggi, questo è il più grande studio per confrontare direttamente la relazione tra fratture periprostetiche cementate e non ferite e la classificazione di Vancouver:

• Non vi è stata alcuna differenza significativa nella correlazione tra steli cementati e non eliminati nelle fratture di tipo A, B o C di Vancouver. L'incidenza delle fratture di Vancouverb2 è stata la stessa in entrambi i gruppi, indicando la stessa incidenza di steli stabili e instabili nelle fratture periprostetiche in entrambi i gruppi.

• Al contrario, Fenelon et al. analizzate fratture periprostetiche con steli cementati e non feriti. È chiaro che il numero di pazienti con fratture in Vancouver B2 e B3 è significativamente più elevato.

• Phillips et al. Descrivi uno schema altamente confuso 'burst ' di segmenti di stelo conico conico e 'crack ' lungo la giacca di cemento, simile a una '' '. Questa frattura è risultata significativamente associata a steli cementati in questo studio.

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• L'elevata natura sterzata di queste fratture solleva preoccupazioni sulla disattivazione ossea e queste fratture spesso richiedono un'attenta rimozione del cemento e bypassing con uno stelo del cuscinetto distale.

• Capello et al. ha descritto una frattura 'flip-flop ' associata a steli non feriti e i risultati riflettono questa scoperta. La frattura proviene dalla base mediale del più grande trocantere, si estende alla corteccia mediale e preserva la corteccia laterale, distale al trocantere minore. L'allargamento della regione del talar e la subsidenza dello stelo sono segni radiografici di instabilità dello stelo. Precedenti studi hanno dimostrato una significativa associazione di questa frattura con steli non non con progetti anatomici e a forma di cuneo e questo studio supporta questa associazione.

• Grammatopolous et al. Descrivono una serie di modelli di frattura elicoidale nelle fratture periprostetiche con steli cementati, solitamente associati a frammenti di cuneo isolati e grave comminuzione. Il numero di fratture elicoidali nello stelo cementato è stato significativamente aumentato in questa serie, il che può riflettere la tendenza delle fratture attorno allo stelo tubulare cementato a propagare in un modo simile all'osso naturale.

• In un'analisi radiografica di un gran numero di fratture periprostetiche, il team di ricerca ha osservato un modello di frattura non precedentemente descritto in letteratura. La frattura proviene dal calcolo mediale che passa attraverso la corteccia laterale, lasciando intatta la corteccia mediale. Questo tipo di frattura è chiamato frattura a conchiglia a 'inversa ', che lo studio ha considerato una frattura comune di Vancouver B2.

• Questo nome è stato scelto per due motivi: in primo luogo, è un'immagine speculare del 'flip ', e in secondo luogo, si comporta come una frattura femorale prossimale obliqua inversa, con uno spostamento supralaterale simile del abduttore che tira il frammento prossimale. Fratture simili si sono verificate con steli cementati e non senza alcuna (Figura 2).

• Sebbene lo scopo di questo studio non fosse di studiare i risultati del trattamento, in questo studio, le fratture inversa flip-flop sono state tipicamente riviste con un'artroplastica dello stelo distale portante e fissazione dei frammenti di frattura prossimale con fili di cerchiaggio o piastre.

• Viene mostrato un esempio di un paziente trattato con questo approccio, che mostra il raggiungimento della guarigione (Figura 3).

Figura 2 pattern di frattura a flip inverso.

Figura 3 fissazione del filo dell'artroplastica e cerclage per fratture del lembo retrograde.

Conclusione

Secondo il sistema di classificazione di Vancouver, i tipi di frattura periprostetica hanno la stessa incidenza di fratture periprostetiche in protesi cementate e non eliminate. Pertanto, l'incidenza di steli stabili e instabili dopo la frattura era uguale nei due gruppi. L'identificazione di quattro distinti modelli di frattura di Vancouverb2, incluso il modello di flip-flop invertito appena osservato, aiuterà i chirurghi a identificare l'instabilità dello stelo. Sono necessari studi futuri per studiare la relazione tra tipo di frattura e strategia di trattamento per determinare il significato clinico dei risultati di questo studio.

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