I chiodi intramidollari elasticamente stabilizzati (ESIN) sono un metodo comune per la stabilizzazione chirurgica delle fratture delle ossa lunghe nei bambini. È ampiamente usato per trattare le fratture instabili del radio, dell'ulna, del femore e occasionalmente della tibia e dell'omero. Viene anche usato per trattare le fratture patologiche delle ossa lunghe nei bambini. ESIN fornisce la fissazione chiusa della frattura senza aprire il sito della frattura, stabilità a tre punti e conservazione della lunghezza e della rotazione nelle fratture trasversali oblique corte. Essendo un impianto con condivisione del carico, consente il movimento precoce dell'arto. Tipicamente, i chiodi intramidollari elasticamente stabili vengono rimossi dopo la guarigione della frattura.
Fratture femorali
Le indicazioni dell'ESIN nelle fratture femorali sono: età compresa tra 4 e 14 anni e fratture femorali nell'ambito di traumi multipli.
Il paziente viene posizionato sul lettino ortopedico da trazione e la misura dello stivale viene adattata alla dimensione della gamba del bambino. Il fluoroscopio è necessario per ottenere proiezioni antero-posteriori (AP) e latero-laterali (LL) della coscia interessata ed è posizionato in modo da consentire la visualizzazione del femore dal livello dell'anca al ginocchio. L'ottenimento della riduzione viene controllato sia nella vista AP che in quella LL, e viene verificata anche la rotazione.
Scelta dei chiodi Il diametro dei chiodi deve rispettare la regola generale per la scelta dei chiodi. Come variante alternativa può essere utilizzata la seguente classificazione, correlata all'età del bambino:
- 6–8 anni: diametro 3 mm;
- 9–11 anni: diametro 3,5 mm;
- 12–14 anni: diametro 4 mm.
La lunghezza dei chiodi è uguale alla distanza dalla cartilagine di accrescimento distale alla cartilagine di accrescimento del grande trocantere.
Fratture diafisarie
Il terzo prossimale e medio Nel caso di fratture diafisarie del terzo prossimale e medio si sceglie l'approccio a C, con i chiodi inseriti retrogradamente attraverso la metafisi distale. Nel caso delle fratture prossimali, la punta prossimale dei chiodi è piegata, mentre per le fratture medio-diafisarie, la parte centrale del chiodo è curva. Al termine dell'intervento, in caso di fratture trasversali, i frammenti vengono incastrati per evitare distrazioni residue, che possono essere responsabili della disuguale lunghezza degli arti inferiori. In caso di fratture oblique o comminute, la punta distale viene piegata e incastrata nell'osso per evitare l'infilamento dei frammenti e la migrazione dei chiodi.
La tendenza naturale di queste fratture è quella di indurre un accorciamento di 5-10 mm immediatamente dopo l'intervento, che sarà compensato dalla stimolazione della crescita durante il consolidamento della frattura.
Fratture tibiali
Posizionamento e preparazione del paziente Il paziente viene posizionato sul tavolo ortopedico per facilitarne la riduzione. La presenza del fluoroscopio è obbligatoria per il controllo intraoperatorio. Il campo operatorio deve includere il ginocchio.
Inserimento dei chiodi
I chiodi elastici vengono sempre inseriti anterogradamente nella metafisi prossimale, in sede antero-laterale e anteromediale.
Il diametro del chiodo varia tra 2,5 e 4 mm, a seconda dell'età del paziente. L'uso del martello per l'avanzamento dei chiodi è consentito ma deve essere utilizzato con cautela.
La qualità della riduzione è garantita dal diametro del chiodo e dal grado di flessione.
I chiodi non devono essere inseriti nell'osso spongioso della metafisi distale prima che la riduzione sia perfetta; in caso contrario, le procedure di correzione potrebbero destabilizzare l’osteosintesi.
Prima dell'inclusione viene controllata la rotazione dei frammenti e, in caso di presenza di varo residuo, questa viene corretta mediante l'eccessiva flessione di un chiodo. Al termine dell'operazione la trazione viene allentata e i frammenti vengono impattati.
In caso di fratture comminute, le punte prossimali dei chiodi lasciati all'esterno dell'osso vengono piegate a 90° e incastrate nell'osso corticale per impedire l'estrazione telescopica dei frammenti.
Fratture omerali
Le indicazioni dell'ESIN nelle fratture omerali variano a seconda della sede della frattura: la metafisi prossimale o la diafisi. Nelle fratture chirurgiche del collo dell'omero l'ESIN è indicato perché riduce il periodo di immobilizzazione richiesto in caso di trattamento conservativo.
In caso di fratture diafisarie è indicato l'utilizzo di chiodi elastici indipendentemente dalla presenza di lesioni del nervo radiale.
Inserimento dei chiodi I chiodi vengono inseriti utilizzando il metodo retrogrado. I punti di inserzione si trovano sul margine laterale della zona sovracondiloidea, aventi direzione postero-laterale ed inclinazione prossimale. I punti di ingresso vengono preparati utilizzando un trapano perché l'osso corticale in questa zona è molto duro. Il diametro dei chiodi varia tra 2,5 e 3,5 mm e sono piegati in modo identico. L'inserimento dei chiodi avviene mediante pressione manuale verticale e movimenti rotatori. Se la frattura nella zona metafisaria prossimale non può essere adeguatamente ridotta, la rotazione di 1800 dei chiodi facilita questa riduzione. Se, tuttavia, la riduzione è impossibile, si posiziona un filo guida di Kirschner nel frammento prossimale prima della riduzione a cielo aperto. Nel caso di fratture diafisarie oblique, è importante evitare che i chiodi lascino il canale midollare e migrino posteriormente nel solco del nervo radiale. Dopo che entrambi i chiodi hanno attraversato il sito della frattura, vengono impattati nell'osso spongioso della metafisi prossimale.
Fratture dell'avambraccio
Il trattamento ortopedico nelle fratture dell'avambraccio è accettato, ma sono ben noti i limiti consentiti dell'angolazione rimodellata spontaneamente. Se questi limiti vengono superati o in caso di fallimento del trattamento ortopedico, nelle fratture dell'avambraccio è indicata la riduzione chiusa e l'ESIN.
Tecnica operatoria Il paziente viene posizionato in decubito dorsale, con l'avambraccio interessato sul tavolo radiotrasparente.
Il diametro dei chiodi utilizzati varia tra 2,5 e 3 mm. Il chiodo ulnare è quasi diritto, mentre il chiodo radiale presenta una marcata flessione per ripristinare la curva pronatoria del radio.
La fissazione di solito inizia con l'osso che è più facile da ridurre. Per il radio, il punto di ingresso si trova nella metafisi distale, sopra la cartilagine di crescita distale, tra i tendini degli estensori lunghi e corti del pollice. L'osso corticale viene esposto attraverso una piccola incisione e viene praticato un foro, che viene allargato con movimenti circolari. Il chiodo viene inserito nel canale midollare fino al sito della frattura. Viene eseguita la riduzione della frattura e il chiodo viene fatto avanzare nel frammento prossimale sotto controllo fluoroscopico.
Una procedura simile viene eseguita per l'ulna, utilizzando la tecnica anterograda, con il punto di ingresso sul margine mediale dell'olecrano.
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