Elastisch stabilisierte intramedulläre Nägel (ESINs) sind eine gängige Methode zur chirurgischen Stabilisierung von Brüchen langer Knochen bei Kindern. Es wird häufig zur Behandlung instabiler Frakturen des Radius, der Elle, des Femurs und gelegentlich des Schienbeins und des Oberarmknochens eingesetzt. Es wird auch zur Behandlung pathologischer Brüche langer Röhrenknochen bei Kindern eingesetzt. ESIN bietet eine geschlossene Frakturfixierung ohne Öffnen der Frakturstelle, Dreipunktstabilität und die Beibehaltung von Länge und Rotation bei transversalen, kurzen Schrägfrakturen. Als lastverteilendes Implantat ermöglicht es eine frühzeitige Bewegung der Extremität. Typischerweise werden elastisch stabile Marknägel nach der Frakturheilung entfernt.
Femurfrakturen
Die Indikationen für ESIN bei Femurfrakturen sind: Alter zwischen 4 und 14 Jahren und Femurfrakturen im Rahmen eines Mehrfachtraumas.
Der Patient wird auf dem orthopädischen Traktionstisch gelagert und die Größe des Stiefels wird an die Beingröße des Kindes angepasst. Das Fluoroskop wird benötigt, um antero-posteriore (AP) und laterolaterale (LL) Ansichten des betroffenen Oberschenkels zu erhalten und wird so platziert, dass es die Visualisierung des Femurs von der Hüfte bis zur Kniehöhe ermöglicht. Das Erreichen der Reduktion wird sowohl in der AP- als auch in der LL-Ansicht überprüft, und die Drehung wird ebenfalls überprüft.
Auswahl der Nägel Beim Nageldurchmesser sollte die allgemeine Regel zur Auswahl der Nägel beachtet werden. Als alternative Variante kann folgende Klassifizierung verwendet werden, die mit dem Alter des Kindes korreliert:
- 6–8 Jahre: 3 mm Durchmesser;
- 9–11 Jahre: 3,5 mm Durchmesser;
- 12–14 Jahre: 4 mm Durchmesser.
Die Länge der Nägel entspricht dem Abstand vom distalen Wachstumsknorpel zum großen Trochanter-Wachstumsknorpel.
Diaphysäre Frakturen
Das proximale und mittlere Drittel Bei diaphysären Frakturen im proximalen und mittleren Drittel wird der C-förmige Zugang gewählt, bei dem die Nägel retrograd durch die distale Metaphyse eingeführt werden. Bei proximalen Frakturen ist die proximale Nagelspitze gebogen, bei mitteldiaphysären Frakturen ist die Nagelmitte gebogen. Am Ende der Operation werden bei Querfrakturen die Fragmente impaktiert, um eine Restdistraktion zu vermeiden, die für die ungleiche Länge der unteren Extremitäten verantwortlich sein kann. Bei Schräg- oder Trümmerfrakturen wird die distale Spitze gebogen und in den Knochen eingeschlagen, um ein Teleskopieren der Fragmente und eine Wanderung der Nägel zu verhindern.
Die natürliche Tendenz dieser Frakturen besteht darin, unmittelbar postoperativ eine Verkürzung um 5–10 mm hervorzurufen, die durch die Stimulierung des Wachstums während der Konsolidierung der Fraktur ausgeglichen wird.
Tibiafrakturen
Lagerung und Vorbereitung des Patienten Der Patient wird auf dem orthopädischen Tisch positioniert, um die Reposition zu erleichtern. Für die intraoperative Kontrolle ist das Vorhandensein des Fluoroskops zwingend erforderlich. Das Operationsfeld muss das Knie umfassen.
Einsetzen der Nägel
Die elastischen Nägel werden immer antegrad in die proximale Metaphyse eingebracht, und zwar anterolateral und anteromedial.
Der Nageldurchmesser variiert je nach Alter des Patienten zwischen 2,5 und 4 mm. Die Verwendung des Hammers zum Vortreiben der Nägel ist erlaubt, sollte jedoch mit Vorsicht erfolgen.
Die Qualität der Reposition wird durch den Nageldurchmesser und den Grad der Biegung gewährleistet.
Die Nägel sollten nicht in die Spongiosa der distalen Metaphyse eingeschlagen werden, bevor die Reposition perfekt ist; Andernfalls kann es durch Korrekturmaßnahmen zu einer Destabilisierung der Osteosynthese kommen.
Vor dem Einschlagen wird die Rotation der Fragmente überprüft und im Falle einer verbleibenden Varusdeformität diese durch übermäßiges Biegen eines Nagels korrigiert. Am Ende der Operation wird der Zug gelockert und die Fragmente werden impaktiert.
Bei Trümmerfrakturen werden die proximalen Spitzen der Nägel, die außerhalb des Knochens verbleiben, um 90° gebogen und in die Kortikalis eingeschlagen, um ein Teleskopieren der Fragmente zu verhindern.
Humerusfrakturen
Die Indikationen für ESIN bei Humerusfrakturen variieren je nach Frakturstelle: der proximalen Metaphyse oder der Diaphyse. Bei Frakturen des chirurgischen Humerushalses ist ESIN indiziert, da es die bei konservativer Behandlung erforderliche Ruhigstellungszeit verkürzt.
Bei Diaphysenfrakturen ist die Verwendung von elastischen Nägeln unabhängig vom Vorliegen von Radialisläsionen indiziert.
Einbringen der Nägel Das Einbringen der Nägel erfolgt retrograd. Die Ansatzpunkte befinden sich am lateralen Rand des suprakondylären Bereichs und weisen eine posterolaterale Richtung und eine proximale Neigung auf. Die Eintrittspunkte werden mit einem Bohrer präpariert, da die Kortikalis in diesem Bereich sehr hart ist. Der Durchmesser der Nägel variiert zwischen 2,5 und 3,5 mm und sie sind identisch gebogen. Durch vertikalen manuellen Druck und rotierende Bewegungen werden die Nägel eingebracht. Kann die Fraktur im proximalen metaphysären Bereich nicht ausreichend reponiert werden, erleichtert die 180°-Rotation der Nägel diese Reposition. Wenn eine Reposition jedoch nicht möglich ist, wird vor der offenen Reposition ein Kirschner-Führungsdraht im proximalen Fragment platziert. Bei schrägen Diaphysenfrakturen ist es wichtig zu vermeiden, dass die Nägel den Markkanal verlassen und nach hinten in den Sulcus des Nervus radialis wandern. Nachdem beide Nägel die Frakturstelle passiert haben, werden sie in die Spongiosa der proximalen Metaphyse eingeschlagen.
Unterarmfrakturen
Die orthopädische Behandlung von Unterarmfrakturen wird akzeptiert, die zulässigen Grenzen einer spontanen Winkeländerung sind jedoch bekannt. Bei Überschreitung dieser Grenzen oder bei orthopädischem Behandlungsversagen sind bei Unterarmfrakturen eine geschlossene Reposition und eine ESIN indiziert.
Operationstechnik Der Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei der betroffene Unterarm auf dem röntgentransparenten Tisch liegt.
Der Durchmesser der verwendeten Nägel variiert zwischen 2,5 und 3 mm. Der Ulnarnagel ist fast gerade, während der Radiusnagel eine deutliche Krümmung aufweist, um die pronatorische Krümmung des Radius wiederherzustellen.
Die Fixierung beginnt normalerweise mit dem Knochen, der leichter zu reponieren ist. Für den Radius liegt der Eintrittspunkt in der distalen Metaphyse, oberhalb des distalen Wachstumsknorpels, zwischen den Sehnen der langen und kurzen Strecker des Daumens. Durch einen kleinen Schnitt wird die Kortikalis freigelegt und ein Loch gebohrt, das durch kreisende Bewegungen vergrößert wird. Der Nagel wird bis zur Frakturstelle in den Markkanal eingeführt. Es wird eine Bruchreposition durchgeführt und der Nagel unter Durchleuchtungskontrolle in das proximale Fragment vorgeschoben.
Ein ähnliches Verfahren wird für die Ulna mit der antegraden Technik durchgeführt, wobei der Eintrittspunkt am medialen Rand des Olekranons liegt.
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