As hastes intramedulares elasticamente estabilizadas (ESINs) são um método comum para estabilização cirúrgica de fraturas de ossos longos em crianças. É amplamente utilizado para tratar fraturas instáveis do rádio, ulna, fêmur e, ocasionalmente, da tíbia e do úmero. Também é usado para tratar fraturas patológicas de ossos longos em crianças. ESIN fornece fixação de fratura fechada sem abrir o local da fratura, estabilidade de três pontos e preservação do comprimento e rotação em fraturas transversais e oblíquas curtas. Como implante de divisão de carga, permite a movimentação precoce do membro. Normalmente, as hastes intramedulares elasticamente estáveis são removidas após a consolidação da fratura.
Fraturas femorais
As indicações da ESIN nas fraturas do fêmur são: idade entre 4 e 14 anos e fraturas do fêmur por politrauma.
O paciente é posicionado na mesa de tração ortopédica e o tamanho da bota é adaptado ao tamanho da perna da criança. O fluoroscópio é necessário para obter visualizações ântero-posterior (AP) e látero-lateral (LL) da coxa afetada e é colocado de forma a permitir a visualização do fêmur do quadril ao nível do joelho. A obtenção da redução é verificada tanto na incidência AP quanto na LL, e também é verificada a rotação.
Escolha dos pregos O diâmetro dos pregos deve observar a regra geral para escolha dos pregos. A seguinte classificação pode ser utilizada como variante alternativa, correlacionada com a idade da criança:
- 6–8 anos: 3 mm de diâmetro;
- 9–11 anos: 3,5 mm de diâmetro;
- 12–14 anos: 4 mm de diâmetro.
O comprimento das unhas é igual à distância da cartilagem de crescimento distal à cartilagem de crescimento do trocânter maior.
Fraturas diafisárias
Terço proximal e médio No caso de fraturas diafisárias do terço proximal e médio, opta-se pela abordagem em C, com as hastes inseridas retrógradas pela metáfise distal. No caso de fraturas proximais, a ponta proximal das hastes é dobrada, enquanto nas fraturas médio-diafisárias, o meio da haste é curvado. Ao final da operação, no caso de fraturas transversais, os fragmentos são impactados para evitar distração residual, que pode ser responsável pelo comprimento desigual dos membros inferiores. No caso de fraturas oblíquas ou cominutivas, a ponta distal é dobrada e impactada no osso para evitar o telescopamento dos fragmentos e a migração das hastes.
A tendência natural destas fraturas é induzir um encurtamento de 5 a 10 mm no pós-operatório imediato, que será compensado pelo estímulo do crescimento durante a consolidação da fratura.
Fraturas da tíbia
Posicionamento e preparo do paciente O paciente é posicionado na mesa ortopédica para facilitar a redução. A presença do fluoroscópio é obrigatória para controle intraoperatório. O campo operatório deve incluir o joelho.
Inserção das unhas
As hastes elásticas são sempre inseridas anterógradas na metáfise proximal, em localização ântero-lateral e ântero-medial.
O diâmetro da haste varia entre 2,5 e 4 mm, dependendo da idade do paciente. O uso do martelo para avançar os pregos é permitido, mas deve ser usado com cautela.
A qualidade da redução é garantida pelo diâmetro da unha e pelo grau de flexão.
As hastes não devem ser impactadas no osso esponjoso da metáfise distal antes que a redução seja perfeita; caso contrário, os procedimentos de correção poderão desestabilizar a osteossíntese.
Antes da impactação, verifica-se a rotação dos fragmentos e, no caso da presença de deformidade em varo residual, esta é corrigida pela flexão excessiva de uma haste. Ao final da operação, a tração é relaxada e os fragmentos são impactados.
No caso de fraturas cominutivas, as pontas proximais das hastes que ficam fora do osso são dobradas em 90° e impactadas na cortical óssea para evitar o telescopamento dos fragmentos.
Fraturas do úmero
As indicações da ESIN nas fraturas do úmero variam dependendo do local da fratura: metáfise proximal ou diáfise. Nas fraturas do colo cirúrgico do úmero, a ESIN está indicada porque reduz o período de imobilização necessário no caso de tratamento conservador.
No caso de fraturas diafisárias, o uso de hastes elásticas está indicado independentemente da presença de lesões do nervo radial.
Inserção das unhas As unhas são inseridas pelo método retrógrado. Os pontos de inserção encontram-se na margem lateral da região supracondilar, tendo direção póstero-lateral e inclinação proximal. Os pontos de entrada são preparados com uma broca porque o osso cortical nesta área é muito duro. O diâmetro dos pregos varia entre 2,5 e 3,5 mm e são dobrados de forma idêntica. Os pregos são inseridos por pressão manual vertical e movimentos rotativos. Se a fratura na área metafisária proximal não puder ser reduzida adequadamente, a rotação de 1800 das hastes facilita essa redução. Se, entretanto, a redução for impossível, um fio-guia de Kirschner é colocado no fragmento proximal antes da redução aberta. No caso de fraturas diafisárias oblíquas, é importante evitar que as hastes saiam do canal medular e migrem posteriormente para o sulco do nervo radial. Após ambas as hastes terem cruzado o local da fratura, elas são impactadas no osso esponjoso da metáfise proximal.
Fraturas do antebraço
O tratamento ortopédico nas fraturas do antebraço é aceito, mas os limites permitidos para angulação remodelada espontaneamente são bem conhecidos. Se esses limites forem ultrapassados ou em caso de falha do tratamento ortopédico, a redução fechada e a ESIN estão indicadas nas fraturas do antebraço.
Técnica operatória O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o antebraço afetado sobre a mesa radiotransparente.
O diâmetro dos pregos utilizados varia entre 2,5 e 3 mm. A haste ulnar é quase reta, enquanto a haste radial apresenta uma curvatura acentuada para restaurar a curva pronadora do rádio.
A fixação geralmente começa no osso que é mais fácil de reduzir. Para o rádio, o ponto de entrada é encontrado na metáfise distal, acima da cartilagem de crescimento distal, entre os tendões dos extensores longo e curto do polegar. O osso cortical é exposto através de uma pequena incisão e é feito um orifício, que é ampliado por movimentos circulares. A haste é inserida no canal medular até o local da fratura. A redução da fratura é realizada e a haste é avançada no fragmento proximal sob controle fluoroscópico.
Procedimento semelhante é realizado para a ulna, pela técnica anterógrada, com ponto de entrada na margem medial do olécrano.
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