निचले छोर के फ्रैक्चर के लिए क्लोज्ड रिडक्शन सर्जरी।

क्लोज्ड रिडक्शन एक न्यूनतम इनवेसिव तकनीक है जिसका उपयोग चरम सीमाओं के स्थिर फ्रैक्चर के लिए किया जा सकता है, जिसमें रक्त प्रवाह में कोई हानि नहीं होती है, संक्रमण का कोई खतरा नहीं होता है, तेजी से कार्यात्मक रिकवरी होती है, चिकित्सा लागत में काफी कमी आती है, और विभिन्न अस्थिर फ्रैक्चर जैसे कि ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर, ऊरु स्टेम फ्रैक्चर, टिबियोफिबुलर फ्रैक्चर, ह्यूमरल स्टेम फ्रैक्चर आदि के बंद रिडक्शन खोखले नाखून और इंट्रामेडुलरी पिन फिक्सेशन उपचार के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, जो चीरा लगाने से रक्त प्रवाह के विनाश को समाप्त करता है।

फीमर की गर्दन का फ्रैक्चर

(आई) कर्षण

रोगी को बिस्तर पर लिटाया जाता है, और प्रभावित अंग को हल्के आंतरिक घुमाव के साथ तटस्थ स्थिति में रखते हुए टिबियल ट्यूबरोसिटी ट्रैक्शन किया जाता है। कर्षण का वजन प्रत्येक व्यक्ति में अलग-अलग होता है, आम तौर पर 6-9 किलोग्राम, और कर्षण की अवधि 12 घंटे से अधिक नहीं होनी चाहिए। 90% मरीज़ कर्षण द्वारा पुनर्स्थापन प्राप्त कर सकते हैं।

(बी) बंद जोड़ तोड़ पुनर्स्थापन

यदि कर्षण पुनर्स्थापन आवश्यकताओं को प्राप्त करने में विफल रहता है, तो एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत मैन्युअल पुनर्स्थापन को जोड़ा जा सकता है:

1. एमसी एल्वेनी विधि

इसका उद्देश्य श्रोणि को ठीक करना, प्रभावित अंग को बाहरी रूप से घुमाना और कर्षण बल को बढ़ाना है, और फिर पुनर्स्थापन के उद्देश्य को प्राप्त करने के लिए प्रभावित अंग को आंतरिक रूप से घुमाना और आंतरिक रूप से पीछे हटाना है।

2. लीडबेटर विधि

रोगी जमीन पर सीधा लेट जाता है, प्रभावित कूल्हे और घुटने को 90° तक मोड़ता है, प्रभावित अंग की ऊरु धुरी के साथ 2 से 3 मिनट तक खींचता है, फिर प्रभावित अंग को आंतरिक रूप से घुमाता है और हल्के से मोड़ता है, रीसेट करने के बाद, प्रभावित अंग को धीरे से नीचे लाता है, और यदि प्रभावित पैर बाहरी रूप से घूमता हुआ नहीं दिखता है, तो यह ज्यादातर सफल रीसेटिंग का संकेत देता है। आंतरिक निर्धारण करने से पहले सत्यापन के लिए सी-आर्म मशीन का उपयोग किया गया था।

(सी) परक्यूटेनियस सुई चुभाने की तकनीक

यदि उपरोक्त विधियों द्वारा पुनर्स्थापन प्राप्त नहीं किया जाता है, तो यह आमतौर पर इंगित करता है कि या तो ऊरु सिर टूट गया है या सिर और गर्दन के बीच एक घूर्णी पृथक्करण हुआ है (चित्रा 1 ए), या सिर और गर्दन के बीच कहीं सम्मिलन है। (यह गार्डन II, III, या IV किसी भी प्रकार में हो सकता है)। इस मामले में, सिर और गर्दन के फ्रैक्चर को ठीक करने के लिए प्रभावित अंग को घुमाना अब प्रभावी नहीं है। चीरे और पुनर्स्थापन से बचने के लिए, फ्रैक्चर को पुनः स्थान देने के लिए एक परक्यूटेनियस सुई चुभाने वाली तकनीक का उपयोग किया जा सकता है।

• एक 3.0 से 3.5 मिमी व्यास वाली हड्डी की गोलाकार सुई को ऊरु सिर के सामने वंक्षण लिगामेंट और ऊरु धमनी के जंक्शन के नीचे 1 से 2 सेमी की त्वचा के माध्यम से लंबवत डाला जाता है, और सुई को सी-आर्म मशीन की देखरेख में ऊरु सिर के केंद्र की ओर गहराई तक घुमाया जाता है (चित्रा 1 बी)।

• चुभने वाली शक्ति को मजबूत करने के लिए, इस सुई के समानांतर 4-5 मिमी की दूरी पर एक दूसरी हड्डी की गोलाकार सुई डाली जा सकती है, जिसमें सुई का सिरा त्वचा के बाहर छोड़ा जाता है।

• वृहद ट्रोकेन्टर के माध्यम से, दो 3.5 मिमी व्यास वाली हड्डी की गोलाकार सुइयों को ग्रीवा स्टेम के कोण और पूर्वकाल झुकाव के कोण के अनुसार पर्क्यूटेनियस रूप से ड्रिल किया जाता है, जो ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर के दूरस्थ अंत तक पहुंचती है (फ्रैक्चर से नहीं गुजरती है) और सुई के अंत को त्वचा के बाहर छोड़ देती है।

• ऑपरेटर दोनों हाथों से सुई की पूंछ के दो सेट पकड़ता है और सहायक के सहयोग से सिर और गर्दन के फ्रैक्चर अनुभागों को एक दूसरे के साथ संरेखित करने के लिए समायोजित करता है (चित्रा 1सी-ई)।

• संरेखण संतोषजनक होने के बाद, अस्थायी निर्धारण के लिए वृहद ट्रोकेन्टर पर डाली गई एक हड्डी की गोल पिन को ऊरु सिर में पेंच कर दिया जाता है, और फिर कई खोखले स्क्रू ऊरु सिर में डाल दिए जाते हैं (चित्र 1F)।

ऊपर वर्णित बंद कमी विधि ऊरु गर्दन के लगभग 98% फ्रैक्चर में आवश्यक कमी प्राप्त कर सकती है। फ्रैक्चर का संरेखण जितना बेहतर होगा, चाहे वह बंद हो या कटा हुआ हो, पूर्वानुमान उतना ही बेहतर होगा। आमतौर पर, एक्स-रे पर दिखाई गई फ्रैक्चर अव्यवस्था की डिग्री फ्रैक्चर अव्यवस्था की वास्तविक डिग्री से कम होती है। चूंकि फ्रैक्चर संरेखण सीधे फ्रैक्चर के उपचार और ऊरु सिर के परिगलन की संभावना को प्रभावित करता है, इसलिए फ्रैक्चर संरेखण के बाद एक्स-रे फिल्म का सही निर्णय लेना आवश्यक है। यदि एस-आकार का वक्र चिकना या बाधित नहीं है, तो यह इंगित करता है कि ऊरु गर्दन का फ्रैक्चर शारीरिक पुनर्स्थापन तक नहीं पहुंच पाया है (चित्रा 2)।

चित्र 1 ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर को परक्यूटेनियस सुई चुभन द्वारा पुनः स्थापित किया गया

चित्र 2 शारीरिक संरेखण में निरंतर बाहरी वक्र और गैर-शारीरिक संरेखण में बाधित बाहरी वक्र के साथ ऊरु गर्दन फ्रैक्चर एक्स-रे

ऊरु तने का फ्रैक्चर

बंद कटौती तकनीक किसी भी नरम ऊतकों या फ्रैक्चर के अंत तक रक्त की आपूर्ति को नुकसान पहुंचाए बिना ऊरु स्टेम फ्रैक्चर के संरेखण में सहायता कर सकती है, और इंट्रामेडुलरी नाखून के साथ आंतरिक निर्धारण के लिए इसका उपयोग किया जा सकता है।

• एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के तहत, रोगी को बिस्तर पर सीधा लेटा दिया जाता है (इस समय प्रभावित अंग की त्वचा को निष्फल नहीं किया गया है), एक सहायक प्रभावित अंग के पिंडली को पकड़ता है, और दूसरा सहायक कर्षण का प्रतिकार करने के लिए रोगी की जांघ की जड़ को कपड़े की बेल्ट से खींचता है, प्रभावित अंग तटस्थ स्थिति में होता है और घुटने का पटेला ऊपर की ओर होता है (ऊरु स्टेम फ्रैक्चर आमतौर पर मांसपेशियों के खींचने से घूमता और विस्थापित नहीं होता है, और इसे कर्षण द्वारा स्वचालित रूप से ठीक किया जा सकता है, इसलिए ऑपरेटर को केवल इसकी आवश्यकता होती है) तने के टूटे हुए सिरे के अग्र-पश्च और पार्श्व विस्थापन को ठीक करें)।

• ऑपरेटर प्रभावित अंग को घेरने के लिए दोनों भुजाओं का उपयोग करता है और हाथों को एक साथ रखता है (चित्र 3 और चित्र 4), और दोनों अग्रबाहुओं के तिरछे क्लैंपिंग बल का उपयोग करके फ्रैक्चर के पूर्वकाल-पश्च और पार्श्व विस्थापन को एक बार में ठीक करता है।

• उदाहरण के लिए, यदि फीमर फ्रैक्चर का समीपस्थ खंड बाहर और पूर्वकाल में विस्थापित हो जाता है, तो एक अग्रबाहु का उपयोग फ्रैक्चर के समीपस्थ खंड को अंदर और नीचे की ओर निचोड़ने के लिए किया जाता है। अन्य अग्रबाहु डिस्टल फ्रैक्चर खंड को बाहर और ऊपर की ओर दबाती है ताकि क्लैपिंग बल उधार लिया जा सके (रीसेट करने वाले चिकित्सक को रीसेट करने से पहले फ्रैक्चर विस्थापन दिशा और विस्थापन दूरी का उचित निर्णय लेना चाहिए), ताकि फ्रैक्चर को एक समय में सफलतापूर्वक रीसेट किया जा सके। पुनर्स्थापन प्रक्रिया के दौरान, सहायक को कर्षण बल बढ़ाना चाहिए और फीमर को घूमने से रोकना चाहिए।

• जब फ्रैक्चर के सिरे को मूल रूप से लैप किया जाता है, तो हल्की हड्डी रगड़ने की आवाज सुनी जानी चाहिए, इस समय, सहायक को अभी भी कर्षण बनाए रखना चाहिए, लेकिन कर्षण बल को कम करना चाहिए।

• जब फ्रैक्चर को मूल रूप से सी-आर्म मशीन द्वारा संरेखित किया जाता है (यदि अभी भी थोड़ा गलत संरेखण है, तो यह सुनिश्चित करने के लिए कुछ समायोजन करें कि फ्रैक्चर के सिरे एक-दूसरे से मेल खाते हैं), कर्षण बनाए रखें, प्रभावित अंग को कीटाणुरहित करें और तौलिया फैलाएं, और फिर इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन करें।

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चित्र 3. फ्रैक्चर के पूर्वकाल-पश्च और पार्श्व विस्थापन को एक ही समय में दोनों भुजाओं को प्रभावित अंग के चारों ओर लपेटकर और दोनों अग्रबाहुओं के क्लैम्पिंग बल का उपयोग करके हाथों को एक साथ पकड़कर ठीक किया जाता है।

चित्र 4 फेमोरल स्टेम फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग यांत्रिकी योजनाबद्ध

• बड़े फ्रैक्चर विस्थापन, असफल बंद हेरफेर या कमिटेड फ्रैक्चर वाले रोगियों के लिए, सर्जिकल ट्रैक्शन बेड का उपयोग कुछ वाद्य बल के साथ बंद कमी के लिए किया जा सकता है, जो ऊरु स्टेम फ्रैक्चर की बंद कमी को भी प्रभावी ढंग से पूरा कर सकता है।

• ट्रैक्शन के लिए प्रभावित अंग को ट्रैक्शन फ्रेम पर रखने के बाद और सी-आर्म जांच से पता चलता है कि ओवरलैपिंग फ्रैक्चर विस्थापन को ठीक कर दिया गया है, प्रभावित अंग के डिस्टल सिरे को और्विक स्टेम की ऑर्थोस्टेटिक छवि में संरेखण और संरेखण को और बहाल करने के लिए अंदर की ओर समायोजित किया जा सकता है।

• क्योंकि कर्षण के तहत जांघ की मांसपेशियों का तनाव ऊरु स्टेम फ्रैक्चर पर नरम ऊतक स्प्लिंटिंग भूमिका निभा सकता है, ऊरु स्टेम फ्रैक्चर के अधिकांश ऑर्थोगोनल एक्स-रे छवि में अधिक संतोषजनक संरेखण प्राप्त कर सकते हैं।

• हालांकि, इस समय, गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव के तहत फ्रैक्चर खंड के डिस्टल अंत में प्रभावी समर्थन की कमी के कारण, ऊरु स्टेम का डिस्टल फ्रैक्चर खंड ज्यादातर पीछे की ओर विस्थापित होता है, और इस समय, बाँझ तौलिया से ढके ब्रेस को नसबंदी और त्वचा की तैयारी और बाँझ शीट बिछाने के बाद डिस्टल फ्रैक्चर अंत के पीछे की तरफ रखा जा सकता है, और डिस्टल फ्रैक्चर अंत के पीछे के विस्थापन को ऊंचाई को समायोजित करके ठीक किया जा सकता है। ब्रेस.

• यदि डिस्टल फ्रैक्चर खंड के पीछे के विस्थापन को अभी भी ठीक नहीं किया गया है, तो वृहद ट्रोकेन्टर या पाइरीफॉर्म फोसा के शीर्ष पर एक समीपस्थ नाखून स्थापित किया जा सकता है, और फिर इंट्रामेडुलरी रिपोजिशनिंग रॉड को फीमर के समीपस्थ फ्रैक्चर खंड की मेडुलरी गुहा में डाला जाता है, और इंट्रामेडुलरी रिपोजिशनिंग रॉड के हैंडल को फीमर के समीपस्थ फ्रैक्चर को पीछे की ओर दबाने के लिए मध्यम रूप से आगे बढ़ाया जाता है। रिपोज़िशनिंग रॉड का लीवर, इस प्रकार पीछे से विस्थापित डिस्टल फ्रैक्चर के साथ संरेखण बहाल करता है,

• फ्रैक्चर संरेखित होने के बाद, बंद रीसेट को पूरा करने के लिए डिस्टल फ्रैक्चर कैविटी में एक लंबी गाइड पिन डाली जाती है। इंट्रामेडुलरी रिपोजिशनिंग रॉड समीपस्थ फीमर के समीपस्थ फ्रैक्चर में आम लचीलेपन, अपहरण और बाहरी रोटेशन विकृति को ठीक करने में विशेष रूप से प्रभावी है (चित्रा 5)।

• अवशिष्ट पार्श्व विस्थापन के लिए, बंद कमी को पूरा करने के लिए लंबे गाइड पिन को डिस्टल फ्रैक्चर गुहा में मार्गदर्शन करने के लिए इंट्रामेडुलरी रॉड के घुमावदार अंत के उद्घाटन को समायोजित किया जा सकता है।

• बंद कटौती की एक अन्य विधि विस्थापित फ्रैक्चर सिरे के किनारे की हड्डी के कॉर्टेक्स में एक शैंज़ कील को पेंच करना और बंद कमी के लिए शैंज़ कील के माध्यम से फ्रैक्चर सिरे को समायोजित करना है (चित्र 6)। फ्रैक्चर के संतोषजनक ढंग से संरेखित होने के बाद, आंतरिक निर्धारण को पूरा करने के लिए इंट्रामेडुलरी नाखून को फ्रैक्चर के समीपस्थ और डिस्टल मेडुलरी गुहा में डाला जाता है (चित्रा 7)।

  
  

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चित्र 5 इंट्रामेडुलरी रिपोजिशनिंग रॉड का उपयोग करके बंद रिपोजिशनिंग के लिए समीपस्थ फ्रैक्चर खंड का हेरफेर

चित्र 6 फ्रैक्चर के अंत में एकतरफा हड्डी के कॉर्टेक्स में रखे गए शैंज़ कील का उपयोग करके बंद कमी

चित्र 7 शैंज़ नेल का उपयोग करके ऊरु तने के मल्टीसेग्मेंटल कम्यूटेड फ्रैक्चर का क्लोज्ड रिडक्शन इंट्रामेडुलरी नेल फिक्सेशन

टखने का फ्रैक्चर

(ए) प्रीऑपरेटिव तैयारी

• रेडियोग्राफ़िक निदान: मानक टखने इमेजिंग मूल्यांकन में 3 चरण शामिल होने चाहिए: एंटेरोपोस्टीरियर (चित्र 8), टखने का बिंदु (आंतरिक घुमाव का 15°) (चित्र 9), और पार्श्व (चित्र 10)।

• जब टखने का जोड़ गंभीर रूप से घायल हो जाता है तो आंतरिक और बाहरी टखना और तालु 11 अलग-अलग डिग्री तक विस्थापित हो जाएंगे (चित्र 11)। स्थैतिक रेडियोग्राफ़ टखने के जोड़ की स्थिरता को सटीक रूप से प्रतिबिंबित नहीं करते हैं। तनाव रेडियोग्राफ़ और एमआरआई टखने के जोड़ की स्थिरता और लिगामेंट क्षति (चित्रा 12) के आकलन में सुधार कर सकते हैं।

• इस मामले में, टखने की चोट के प्रकार को चोट के तंत्र और प्रभावित अंग के रेडियोलॉजिकल डेटा द्वारा सटीक रूप से निर्धारित किया जाना चाहिए ताकि पुनर्स्थापन और निर्धारण को सही ढंग से निर्देशित किया जा सके।

• कभी-कभी एक साधारण मीडियल टखने का फ्रैक्चर अधिक जटिल 'मैसन्यूवे फ्रैक्चर' का हिस्सा हो सकता है, जिसमें समीपस्थ फाइबुला फ्रैक्चर और संयुक्त लिगामेंट की चोट भी शामिल होती है, इसलिए पूरे टिबियोफिबुला की रेडियोग्राफिक जांच की जानी चाहिए।

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चित्र 8 आगे और पीछे की स्थिति

चित्र 9 टखने के बिंदु (आंतरिक घुमाव का 15°)

चित्र 10 पार्श्व स्थिति

चित्र 11 फ्रैक्चर विस्थापन स्पष्ट रूप से अव्यवस्था के साथ संयुक्त है

चित्र 12 तनाव रेडियोग्राफ़ (त्रिकोणीय स्नायुबंधन टूटना)

(II) एनेस्थीसिया

आमतौर पर ऊरु और कटिस्नायुशूल तंत्रिका संज्ञाहरण लिया जाता है।

(सी) रीसेट तकनीक

बंद पुनर्स्थापन का पश्च-बाहरी घुमाव प्रकार बाहरी टखने-आंतरिक टखने-पश्च टखने-अवर टिबियोफिबुलर संघ के क्रम में किया जाता है। पश्च घूर्णन-आंतरिक घूर्णन प्रकार आंतरिक टखने-बाहरी टखने के क्रम में किया जाता है।

• पश्च-बाहरी घुमाव प्रकार IV के मामले में, रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है और पिंडली की ट्राइसेप्स को आराम देने के लिए घुटने को 90° पर मोड़ा जाता है।

• दो सहायक क्रमशः जांघ और पैर के पॉप्लिटियल भाग को पकड़ते हैं, और फ्रैक्चर विकृति की दिशा में कर्षण लगाया जाता है (चोट को गंभीर होने से बचाने के लिए कर्षण बल अत्यधिक नहीं होना चाहिए)।

• पैर खींचने वाला सहायक बाहरी घुमाव विकृति को ठीक करने के लिए पैर को अंदर की ओर घुमाता है (चित्र 13)। डिस्टल सिरे को टिबियल साइड की ओर धकेलते हुए और डिस्टल टिबिया को फाइबुलर साइड की ओर खींचते हुए, सहायक अंदर की ओर मुड़ता है और बाहरी टखने और टेलस के विस्थापन को सही करने के लिए टखने के जोड़ को पृष्ठीय रूप से बढ़ाता है (चित्र 14)।

• आंतरिक घूर्णन-आंतरिक घूर्णन-पृष्ठीय विस्तार स्थिति बनाए रखें। फिर पीछे के टखने के फ्रैक्चर ब्लॉक को दोनों अंगूठों द्वारा पकड़ लिया जाता है, चार उंगलियां डिस्टल टिबिया को घेर लेती हैं, और दोनों अंगूठे दूर से धक्का देते हैं और निचोड़ते हैं, जबकि पीछे के टखने को रीसेट करने के लिए डिस्टल टिबिया को नीचे खींचते हैं (चित्र 15)।

• अंत में, ऑपरेटर इसे रीसेट करने के लिए औसत दर्जे के टखने को अंगूठे से पीछे और नीचे की ओर धकेलता है (चित्र 16)। दो सहायक निर्धारण की तैयारी में पैर और टखने को आंतरिक रूप से घुमाए गए-आंतरिक रोटेशन-पृष्ठीय विस्तार स्थिति में बनाए रखते हैं।

चित्र 13 बाह्य घूर्णन विकृति का कर्षण सुधार

चित्र 14 बाहरी टखने और तालु के पार्श्व विस्थापन का सुधार

चित्र 15 टखने के पीछे के बदलाव का सुधार

चित्र 16 आंतरिक टखने के विस्थापन का सुधार

पोस्ट-रोटेशन-आंतरिक रिपोजिशनिंग प्रक्रिया पोस्ट-रोटेशन-बाहरी रिपोजिशनिंग प्रक्रिया के विपरीत है और इसे आंतरिक टखने-बाहरी टखने के क्रम में किया जाता है।

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