Come rimuovere il chiodo intramidollare?

La rimozione dei chiodi intramidollari è una procedura di routine, poiché ogni produttore fornisce strumenti di rimozione adeguati. Tuttavia, l’effettiva necessità di rimuovere il chiodo endomidollare completo è rara. Una volta che il chiodo intramidollare si rompe, la situazione diventa particolarmente complicata. A questo punto sono necessari strumenti e tecniche speciali per rimuovere il chiodo endomidollare.

Sul mercato sono disponibili set universali per la rimozione dei chiodi intramidollari e per la rimozione dei chiodi rotti e questi set possono aiutare a risolvere i problemi di cui sopra. Tuttavia, la chirurgia alla cieca non è consigliata senza strumenti specializzati.

L'ordine in cui viene rimosso il chiodo endomidollare è fondamentale. Prima di rimuovere la fissazione interna, la coda deve essere localizzata e afferrata. Il cappuccio caudale è talvolta difficile da identificare ai raggi X e, per questo motivo, alcuni medici non consigliano l'uso del cappuccio caudale a meno che non aumenti la lunghezza di lavoro del chiodo intramidollare. Dopo aver rimosso il tappo di coda, utilizzare il braccio guida per afferrare il chiodo intramidollare, quindi procedere alla rimozione del chiodo di bloccaggio. È necessario tenere presente che tutti i perni di bloccaggio devono essere rimossi prima di tentare di rimuovere il perno principale. Se non è possibile identificare il produttore del chiodo intramidollare, è necessario esporre adeguatamente l'estremità caudale del chiodo intramidollare per chiarirne il meccanismo di presa, compresi il tipo e la dimensione della filettatura, e selezionare uno strumento di estrazione appropriato. Se non è possibile un abbinamento perfetto, la possibilità di utilizzare uno strumento di estrazione conico può aiutare ad afferrare la coda del chiodo intramidollare. Se si sospetta una crescita ossea nel foro del chiodo o sulla superficie del chiodo, il chiodo può essere picchiettato verso l'interno di alcuni millimetri con un martello scorrevole prima della rimozione.

Varie specifiche dei cappucci posteriori sono progettate per facilitare la selezione intraoperatoria e garantire la rimozione del chiodo intramidollare.

Diversi medici esperti hanno riassunto un gran numero di tecniche di rimozione del chiodo intramidollare fratturato. Se è necessario aprire l'estremità rotta della frattura per pulirla e ridurla, è possibile rimuovere il chiodo endomidollare attraverso l'estremità rotta. Di seguito presenteremo brevemente alcuni metodi di estrazione che non richiedono l'esposizione dell'estremità fratturata.

• Come rimuovere un chiodo intramidollare cannulato rotto？

Solitamente non è molto difficile rimuovere la porzione prossimale del chiodo endomidollare rotto. Una volta rimossa la parte prossimale, diventa difficile come rimuovere la parte distale senza aprire il frammento della frattura. L’alesaggio di pochi millimetri del canale midollare prossimale può facilitare la rimozione del chiodo distale.

Utilizzando un nucleo lungo o una pinza laparoscopica, a volte è possibile afferrare la porzione distale e rimuoverla con successo. Tuttavia, le pinze lunghe non forniscono una presa forte e la rimozione riuscita dipende dal fatto che la parte distale si sia allentata.

Anche l’inserimento di un sottile chiodo intramidollare o di una fresa manuale nel chiodo distale rotto talvolta aiuta a rimuoverlo. Durante la guida, il perno di bloccaggio distale deve essere trattenuto per evitare un ulteriore spostamento della porzione distale durante la guida. Una volta che il sottile chiodo intramidollare o l'alesatore manuale hanno raggiunto un solido impegno con il segmento distale, rimuovere il chiodo di bloccaggio distale e quindi battere indietro per rimuovere il segmento distale rotto.

Numerosa letteratura riporta l’utilizzo di strumenti ad uncino per rimuovere la porzione distale dei chiodi cannulati rotti. La cavità cava del chiodo endomidollare può essere riempita con più fili guida in parallelo lungo la direzione del gancio di estrazione per evitare il disaccoppiamento durante il processo di estrazione. Anche la tecnica di impaccamento del filo guida multiplo rappresenta talvolta un'alternativa ai ganci di estrazione.

Infine, se tutte le tecniche di rimozione prossimale di cui sopra non hanno avuto successo, si può tentare la rimozione distale del chiodo endomidollare. Ad esempio, una porzione distale rotta del chiodo intramidollare femorale viene rimossa attraverso un'apertura nel femore distale attraverso l'articolazione del ginocchio. La fresa è orientata verso l'estremità distale del chiodo endomidollare e l'apertura è sufficientemente grande da accogliere un filo guida con punta a oliva con una guarnizione. Il filo guida viene fatto passare retrogradamente attraverso la cavità del chiodo intramidollare e sporge dall'apertura del femore prossimale, e la testa olivastra con il distanziatore può portare il chiodo distale rotto fuori dal femore prossimale. Una tecnica simile può essere utilizzata per la tibia, con l'inserimento retrogrado dell'apertura distale del filo guida in corrispondenza del malleolo mediale. A volte, un filo di Steiner viene inserito attraverso l'apertura e sbattuto contro il chiodo rotto all'estremità distale, in modo che il chiodo rotto possa muoversi leggermente prossimalmente, il che è utile per l'inserimento retrogrado dell'ago guida e la rimozione del chiodo rotto.

• Come rimuovere un chiodo intramidollare solido rotto？

I chiodi intramidollari solidi sono generalmente più difficili da rimuovere rispetto ai chiodi intramidollari cannulati. Le sue tecniche di rimozione comprendono l'alesaggio della cavità midollare prossimale e la presa efficace del chiodo rotto distale. Gli uncini ad artiglio laparoscopici possono essere utilizzati per afferrare i chiodi distali rotti. In letteratura è riportata anche una speciale pinza da presa attorno alla coda dell'unghia. Tuttavia, l'uso di vari strumenti potrebbe non essere in grado di afferrare efficacemente il chiodo distale rotto. In questo caso, l'unghia rotta deve essere espulsa dall'altra estremità dell'osso. Il principio tecnico è simile a quello del chiodo endomidollare cannulato. Utilizzare strumenti come frese morbide e perni guida rigidi per estrarre i chiodi distali rotti direttamente all'estremità prossimale.

• Come rimuovere un chiodo intramidollare ad incastro rotto？

La testa o la porzione prossimale di una vite ad incastro può solitamente essere rimossa utilizzando il cacciavite corrispondente. A volte la filettatura di una vite ad incastro può scivolare all’interno dell’osso, richiedendo trazione attorno alla testa della vite con una pinza e un cacciavite per svitarla. Le teste delle viti danneggiate possono richiedere strumenti speciali per la rimozione, come kit di rimozione del fissaggio interno come punte a controfiletto. La parte distale della vite rotta talvolta è completamente allentata, il che non pregiudica la rimozione della vite principale, e può essere lasciata nel corpo se ciò non pregiudica la successiva operazione di trattamento. Tuttavia, a volte un chiodo distale rotto può causare una frattura iatrogena quando viene rimosso il chiodo principale ed è necessario rimuoverlo. Il metodo più comunemente utilizzato è la tecnica push-out della vite, ovvero la vite principale viene ritirata nella sua posizione originale, in modo che il foro della vite sulla superficie dell'osso sia sulla stessa linea del foro di bloccaggio del chiodo intramidollare, e la vite rotta viene rimossa utilizzando un filo di Steiner, una piccola asta di martello o un cacciavite. Il perno viene spinto fuori attraverso il foro nella corteccia controlaterale e rimosso attraverso un'incisione separata.

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