მხრის ღეროს მოტეხილობებისა და ტექნიკური წერტილების ქირურგიული მკურნალობა

პოსტოპერაციული წონის შეზღუდვა უნდა შენარჩუნდეს მაქსიმუმ ერთი კილოგრამით, სანამ მოტეხილობის მნიშვნელოვანი შეხორცება არ მიიღწევა (ჩვეულებრივ, სამი თვე). მხრის ღეროს მოტეხილობები (HSF) შედარებით ხშირია, რაც შეადგენს დაახლოებით 1%-დან 5%-მდე ყველა მოტეხილობის. წლიური სიხშირე 13-დან 20-მდეა 100,000 ადამიანზე და დადგინდა, რომ იზრდება ასაკთან ერთად. HSF-ს აქვს ბიმოდალური ასაკობრივი განაწილება, პირველი პიკი ხდება მამაკაცებში 21-დან 30 წლამდე მაღალი ენერგიის ტრავმის შემდეგ, რაც ჩვეულებრივ იწვევს მოტეხილობებს და რბილი ქსოვილების დაზიანებებს. მეორე პიკი ხდება 60-დან 80 წლამდე ასაკის ქალებში, ჩვეულებრივ, დაბალი ენერგიის ტრავმის შემდეგ.

ქირურგიული მკურნალობა

一. შიდა ფიქსაცია ჭრილობის რეპოზიციური ფირფიტით

ჩვენებები:

• რადიალური ნერვის დამბლა (RNP) HSF-ში არ არის ოპერაციის ჩვენება, რადგან ის ასოცირდება სპონტანური გამოჯანმრთელების მაღალ მაჩვენებელთან (იხილეთ აგრეთვე - გართულებები/რადიალური ნერვი ქვემოთ).

• ალტერნატიულად, ნებისმიერი სისხლძარღვთა დაზიანება, რომელიც საჭიროებს შეკეთებას ან შემოვლითობას, არის აბსოლუტური ჩვენება მოტეხილობის ქირურგიული მკურნალობისთვის, რადგან ხისტი ფიქსაცია იცავს სისხლძარღვთა ანასტომოზს.

• ამ კონკრეტულ შემთხვევაში, შიდა ფიქსაცია ფირფიტით უფრო სწრაფი და საიმედოა, ვიდრე IMN, რადგან სისხლძარღვთა შეკეთება ხორციელდება პირდაპირი მიდგომით (ჩვეულებრივ, მედიალური მიდგომა).

• HSF პროქსიმალური ან დისტალური სახსარშიდა გაფართოებით არის კიდევ ერთი სიტუაცია, რომელშიც ORIF ფირფიტებით უკეთესი ვარიანტია.

  
  

ქირურგიული ექსპოზიცია:

• პროქსიმალურ და/ან შუა მესამედში მდებარე მოტეხილობები მკურნალობენ კლასიკური ანტეროლატერალური მიდგომის გამოყენებით.

• საჭიროების შემთხვევაში, ეს მიდგომა გაფართოვდება დისტალურად, რათა გამოაშკარავდეს მთელი მხრის ძვალი.

• თუმცა, ეს მიდგომა არ არის რეკომენდებული დისტალური სახსარშიდა მოტეხილობისთვის.

• დისტალური მესამედის მოტეხილობები ჩვეულებრივ ვლინდება ტრიცეფსის გაყოფის მიდგომით.

• დისტალური და შუა მესამედის მოტეხილობებისთვის, Gerwin et al30-ის მიერ აღწერილი მოდიფიცირებული უკანა მიდგომა შეიძლება გამოამჟღავნოს მხრის ძვლის 76-94% (დამოკიდებულია რადიალური ნერვის გათავისუფლებაზე და ძგიდის გათავისუფლებაზე).

  
  

ქირურგიული ტექნიკა:

• პაციენტი მოთავსებულია პლაჟის სავარძელში ანტეროლატერალური მიდგომისთვის. მკლავის სამაგრის გამოყენება ხელს უწყობს მხრის ღეროს განლაგების შენარჩუნებას. უკანა ექსპოზიციისთვის, გვერდითი პოზიცია არის სასურველი პოზიცია.

• ფირფიტის ოპტიმალური კონსტრუქცია შედგება 4,5 მმ ფოლადის ფირფიტისგან ან ექვივალენტისგან და უნდა ფარავდეს მინიმუმ 6 ქერქს მოტეხილობის ადგილის ზემოთ და ქვემოთ, მაგრამ სასურველია 8 ქერქის.

• საჭიროების შემთხვევაში, რეკომენდებულია პატარა და დიდი ფრაგმენტული ფირფიტის კომბინაცია, როგორიცაა მოკლე მესამე მილისებური ფირფიტა რეპოზიციის შესანარჩუნებლად (განივი მოტეხილობა ან პეპლის ფრაგმენტი), რომელსაც შემდეგ ემატება ვიწრო 4,5 მმ ფირფიტა მოტეხილობის საბოლოო ფიქსაციისთვის.

• დისტალური მესამე მოტეხილობისთვის რეკომენდებულია წინა გვერდითი სვეტის წინასწარ ჩამოყალიბებული ფირფიტა (3.5/4.5), რათა მოხდეს ძლიერი ეპიფიზური ფიქსაცია.

  
  

HSF-ში ჩამკეტი ხრახნები ის გამოყენება საკამათო რჩება

• როდესაც შევადარებთ საკეტი ფირფიტები ს არა- საკეტი ფირფიტები თან დაქუცმაცებული მოტეხილობების კარგი ხარისხის ძვლებისთვის, არ არსებობს ბიომექანიკური უპირატესობა ბრუნვის, მოხრის ან ღერძულ სიხისტეში ორივე სტრუქტურისთვის.

• მეორეს მხრივ, ძვლის ცუდი ხარისხის არსებობისას, საკეტი ფირფიტები ის გამოყენება შეიძლება იყოს მომგებიანი.

• გარდნერის და სხვების მიერ ჩატარებულ ბიომექანიკურ კვლევაში. სპეციალურად ოსტეოპოროზის მოტეხილობის მოდელებისთვის, 34 არაჩამკეტი სტრუქტურა იყო მნიშვნელოვნად ნაკლებად სტაბილური, ვიდრე ჩამკეტი ან ჰიბრიდული სტრუქტურები.

მინიმალურად ინვაზიური ფირფიტების შერწყმა არის ქირურგიული ვარიანტი, რომელიც, როგორც ჩანს, გვთავაზობს წარმატების მაღალ და დაბალ გართულებას. თუმცა, რეტროსპექტულ კვლევაში, რომელშიც მონაწილეობდა 76 პაციენტი, ვან დე უოლ და სხვ. აჩვენა, რომ მარტო მხრის ღეროს მოტეხილობების აბსოლუტური სტაბილურობა მნიშვნელოვნად ამცირებს რადიოგრაფიული შეხორცების დროს შედარებით სტაბილურობასთან შედარებით.

პოსტოპერაციული მართვა:

• ჩვეულებრივ, სტაბილური ფიქსაცია მიიღება ფირფიტის გამოყენებით. ამრიგად, პაციენტს ეძლევა საშუალება შეასრულოს აქტიური და აქტიური დამხმარე აქტივობები მხრის ან იდაყვის მოძრაობის დიაპაზონის შეზღუდვის გარეშე.

• სლინგი შეიძლება გამოყენებულ იქნას რამდენიმე დღის განმავლობაში ტკივილის შესამსუბუქებლად.

• პოსტოპერაციული წონის შეზღუდვა უნდა შენარჩუნდეს მაქსიმუმ ერთი კილოგრამით, სანამ მოტეხილობის მნიშვნელოვანი შეხორცება არ მიიღწევა (ჩვეულებრივ, სამი თვე).

• ახალგაზრდა პაციენტებს უფლება აქვთ აიტანონ წონა, სადაც ეს ნებადართულია (მაგ., საჭიროა ყავარჯნები სიარულისთვის), მაგრამ ხანდაზმულ პაციენტებში ეს უნდა განიხილებოდეს თითოეულ შემთხვევაში.

მოხსენებული შედეგები

• შეხორცების სიხშირე დარგვის შემდეგ მერყეობდა 87%-დან 96%-მდე, შეხორცების საშუალო დროით 12 კვირა.

• გართულებების სიხშირე მერყეობს 5%-დან 25%-მდე, ყველაზე გავრცელებული არასპეციფიკური გართულებებით, როგორიცაა ინფექცია, ოსტეონეკროზი და მალუნიონი.

• სამედიცინო გზით მიღებული RNP არის რისკი ჰუმერალური ღეროს მიდგომების უმეტესობისთვის. Streufert-მა და სხვებმა50-მა განიხილეს HSF-ის 261 შემთხვევა, რომლებიც მკურნალობდნენ ORIF-ით და დაადგინეს, რომ სამედიცინო გზით მიღებული RNP ადგილი ჰქონდა 7.1% ანტეროლატერალური მიდგომების, 11.7% განცალკევებული triceps მიდგომების და 17.9% შენარჩუნებული triceps მიდგომები.

• აქედან გამომდინარე, ძალიან მნიშვნელოვანია რადიალური ნერვის იდენტიფიცირება და დაცვა ყველა ღია დისექციაში.

  
  

二. ინტრამედულარული ფრჩხილი

ჩვენებები:

• თეორიულად, IMN-ს შეუძლია უზრუნველყოს ბიომექანიკური და ქირურგიული უპირატესობები, ვიდრე პლასტიკა

• ბიომექანიკური თვალსაზრისით, მოწყობილობის ინტრამედულარული განლაგება შეესაბამება მხრის ღეროს მექანიკურ ღერძს.

• ამ მიზეზით, იმპლანტი ექვემდებარება უფრო დაბალ მოხრის ძალას და იძლევა უკეთეს დატვირთვის გაზიარების საშუალებას. ინტრამედულარული ლურსმანის ქირურგიული ჩვენებები იგივეა, რაც დაფარვისას.

• თუმცა, როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ზოგიერთი მოტეხილობა უკეთესად არის მორგებული, ვიდრე ლურსმანი.

• მოტეხილობის მახასიათებლები და შაბლონები, რომლებიც დადგინდა, რომ აღემატება IMN-ს, არის პათოლოგიური და მოსალოდნელი მოტეხილობები, სეგმენტური დაზიანებები და ოსტეოპოროზული მოტეხილობები.

• მარტივი შუა-მესამე განივი მოტეხილობები ასევე კარგი ჩვენებაა IMN-ისთვის.

• გარდა ამისა, ფრჩხილის ჩასმა შესაძლებელია უფრო მცირე ჭრილობის მეშვეობით, რაც ამცირებს რბილი ქსოვილების მოცილებას პლატირების ტექნიკასთან შედარებით.

• ეს განსაკუთრებით ეხება მხრის ძვლის შუა მესამედის მოტეხილობებს.

ქირურგიული ტექნიკა:

• ამ პროცედურისთვის პაციენტის ოპტიმალური პოზიციაა პლაჟის სკამზე. მკლავის სამაგრის გამოყენება ძალიან სასარგებლოა ლილვის განლაგების შესანარჩუნებლად, ისევე როგორც დისტალური თავისუფალი ხელის შესასრულებლად ჩამკეტი ხრახნები .

• შესვლის წერტილი დამოკიდებულია ფრჩხილის დიზაინზე, მაგრამ, როგორც წესი, ის განლაგებულია უფრო დიდი ტუბერკულოზისა და მხრის თავის სასახსრე ზედაპირის შეერთებაზე, რაც ნიშნავს, რომ მბრუნავი მანჟეტის კუნთები უნდა შეაღწიოს.

• ამ პროცედურისთვის რეკომენდირებულია დელტოიდური დაყოფის მიდგომის ჩატარება სუპრასპნატუსის მყესის ვიზუალიზაციისთვის.

• ფაქტობრივად, ბარძაყის ზედა მყესის შუა ნაწილში მხრის არეში შესვლისას ადამიანი აღმოჩნდება თავის ცენტრში საგიტალურ სიბრტყეში.

• მნიშვნელოვანია კერატომილის გამოყენება ფლუოროსკოპიით, რათა დარწმუნდეთ, რომ შესასვლელი წერტილი მისაღები მდგომარეობაშია როგორც საგიტალურ, ისე კორონალურ სიბრტყეში.

• ამის შემდეგ, გზამკვლევი მავთული უფრო წინ უნდა გაიწიოს, სანამ ზურგის მყესის გრძივად გახსნას პირდაპირი ხედვით.

• შემდეგი ნაბიჯი მოიცავს კირშნერის ნემსზე არხის გახსნას, იმის უზრუნველსაყოფად, რომ მოტეხილობა შეესაბამება წევას და/ან გარე მანიპულაციას და შემდეგ გიდის წინსვლა ინტრამედულარულ არხში იდაყვამდე.

• აღმოჩნდა, რომ რეიმინგი ხელსაყრელია ახალგაზრდა პაციენტებში და არა ყოველთვის აუცილებელი ხანდაზმულ პაციენტებში.

• დისტალური ჭანჭიკის განთავსებისთვის, AP ჩაკეტვა უფრო უსაფრთხოა და საჭიროებს მცირე 2-3 სმ მიდგომას მიოკუტანური ნერვის დაზიანების რისკის შესამცირებლად.

• დაბოლოს, პარალელური IMN აღემატება რეტროგრადულ IMN-ს ამ უკანასკნელის სპეციფიკური გართულებების გამო, მათ შორის სამედიცინო გზით გამოწვეული სუპრაკონდილარის მოტეხილობები, იდაყვის გაფართოების დაკარგვა და ჰეტეროტოპური ოსიფიკაცია.

  
  

განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს არჩეული ფრჩხილის სიგრძეს, რადგან ძალიან გრძელი ფრჩხილებმა შეიძლება გამოიწვიოს ორი ტექნიკური შეცდომა:

• ფრჩხილის დარტყმის დროს მოტეხილობის ადგილზე ყურადღების გაფანტვა

• ან/და ლურსმნები, რომლებიც გამოდიან სუბაკრომიულ სივრცეში

  
  

პროქსიმალური მესამე სპირალის ან გრძელი ირიბი მოტეხილობისთვის, ავტორები რეკომენდაციას უწევენ მინიატურულ ღია მიდგომას მოტეხილობის შესამცირებლად, რასაც მოჰყვება ფიქსაცია რგოლის მავთულით. ფაქტობრივად, მოტეხილობის ამ ქვეტიპისთვის, დელტოიდური კუნთი მიდრეკილია გაიტაცეს პროქსიმალური მოტეხილობის ფრაგმენტი, ხოლო გულმკერდის ძირითადი ნაწილი აზიდავს დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტს მედიალურად, რაც ზრდის ძვლის შეუერთების ან დაგვიანებული შეხორცების რისკს.

პოსტოპერაციული მენეჯმენტი

• პაციენტებს ურჩევენ შეასრულონ აქტიური და აქტიური დახმარებით მოძრაობები მხრისა და იდაყვის მიმართ, როგორც ეს შესაძლებელია.

• Slings შეიძლება გამოყენებულ იქნას რამდენიმე დღის განმავლობაში ტკივილის კონტროლისთვის.

• პოსტოპერაციული წონის აწევის შეზღუდვები შენარჩუნებულია მაქსიმუმ ერთი კილოგრამით, სანამ მოტეხილობის შეხორცება არ გამოჩნდება (ჩვეულებრივ, სამი თვე).

• უმეტეს შემთხვევაში, წონის ტარება დასაშვებია

  
  

მოხსენებული დასკვნები:

• ლიტერატურა საკეტი ფრჩხილის მოწყობილობების გამოყენების შესახებ HSF-ის მართვისთვის არათანმიმდევრულია. ერთის მხრივ, ძვლის შეუსაბამობის მოხსენებული მაჩვენებელი ძალზე ცვალებადია (0%-დან 14%-მდე), ყველაზე მაღალი სიხშირით ძველი თაობის ფრჩხილებში. მეორეს მხრივ, წინა ლიტერატურაში მოხსენებული იყო მხრის გართულებების სიხშირე (ტკივილის, შეჯახების, მოძრაობის ან ძალის დაკარგვა) (6%-დან 100%-მდე).

• პრობლემის ნაწილი შეიძლება აიხსნას სუბაკრომიული ტრავმით, რომელიც გამოწვეულია მყესების ქრონიკული დისფუნქციით, გამოწვეული ფრჩხილების, ნაწიბუროვანი ქსოვილის და/ან მბრუნავი მანჟეტის დაზიანებით, იზოვასკულარობის ამ კრიტიკულ ზონაში.

• რამდენიმე ავტორმა აღწერა სხვადასხვა მიდგომა ამ ჰიპოვასკულარული რეგიონის თავიდან აცილებისა და მყესის გონივრული გზით აღდგენის მიზნით, რამაც აჩვენა მხრის დისფუნქციის დაბალი სიხშირე.

  
  

HSF-ის კონსერვატიულმა მკურნალობამ უზრუნველყო კარგი ფუნქციური შედეგები და მაღალი შეხორცების მაჩვენებელი პაციენტების სულ მცირე 80%-ში. ამ მიზეზით, ის რჩება რჩეულ მკურნალობად HSF-ის უმეტესობისთვის. თუ გასწორება მიუღებელია, ოპერაცია უნდა განიხილებოდეს. ეს განსაკუთრებით ეხება 55 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებათ პროქსიმალური მესამე ირიბი მოტეხილობა (შეხორცების დაბალი მაჩვენებელი). რაც შეეხება ქირურგიულ მკურნალობას, ლიტერატურა არ აჩვენებს რაიმე მნიშვნელოვან განსხვავებას ფირფიტებსა და IMN-ს შორის შეხორცების სიხშირის ან რადიალური ნერვის გართულებების თვალსაზრისით, მაგრამ მხრის გართულებები (დარტყმა და მოძრაობის შემცირებული დიაპაზონი) უფრო სავარაუდოა IMN-ით. ამიტომ, მანჟეტი ძალიან ფრთხილად უნდა მართოთ როგორც შესვლის ადგილას, ასევე დახურვის დროს.

შესახებ CZMEDITECH

ამოძრავებს რწმენა, რომ ამ პლანეტაზე ყველა ადამიანი იმსახურებს უკეთეს ჯანდაცვის მომსახურებას. CZMEDITECH  ვნებიანად მუშაობს, რათა დაეხმაროს სხვებს იცხოვრონ უშიშრად. ჩვენ ვამაყობთ, როდესაც პაციენტები, რომლებმაც უზარმაზარი სარგებელი მიიღო და უკეთესი ცხოვრება აქვთ ჩვენი პროდუქტებისა და ჩვენი კვალის გამო, გაფართოვდნენ 70-ზე მეტ ქვეყანაში, სადაც პაციენტები, ექიმები და პარტნიორები ერთნაირად ეყრდნობიან  CZMEDITECH წინსვლას. ჩვენს მიერ წარმოებული ყოველი ორთოპედიული იმპლანტი აკმაყოფილებს უმაღლესი ხარისხის სტანდარტებს.

ჩვენ დავიწყეთ არაჩვეულებრივი მოგზაურობა ორთოპედიული იმპლანტები ით 13 წლის წინ. ამ პროცესში საწარმოო ხაზი დივერსიფიცირებულია იმპლანტებად ხერხემალი, ტრავმა, კრანიალურ-მაქსილოფაციალური, პროთეზი, ელექტრო იარაღები, გარე ფიქსატორები, ართროსკოპია  და ვეტერინარულ დახმარებასთან , ერთად ინსტრუმენტები,  რომლებიც გამოიყენება შესაბამის ქირურგიულ პროცედურებში.

ყველა ჩვენი ნედლეული არის უმაღლესი ხარისხის მომწოდებლებისგან, როგორც შიდა, ასევე საზღვარგარეთ. რაც შეეხება ხარისხს, ჩვენ არასდროს ვიშურებთ ხარჯებს ჩვენს მისიაში, რომ ვიყოთ წინ გადადგმული ნაბიჯი, რითაც ჩვენ ვქმნით საკუთარ სატესტო ლაბორატორიას ნედლეულის ხარისხის უზრუნველსაყოფად. ყველა ჩვენი საწარმოო მანქანა იმპორტირებულია აშშ-დან, გერმანიიდან, იაპონიიდან და ადგილობრივი ტოპ ბრენდებიდან, რათა უზრუნველვყოთ ჩვენს მიერ წარმოებული ყველა პროდუქტის სიზუსტე.

დიდი დრო და ძალისხმევა იხარჯება გაუმჯობესების კვლევასა და საბოლოო პროდუქტის მონტაჟზე. ჩვენ გვყავს პროფესიონალური კვლევითი გუნდი, წარმოების გუნდი და QC გუნდი, რათა უზრუნველვყოთ საუკეთესო ხარისხი და ჩვენი გაყიდვების გუნდის მხარდაჭერა ყველა სირთულის გადასაჭრელად და საუკეთესო გაყიდვის შემდგომი სერვისის უზრუნველსაყოფად.

ჩვენი რწმენით გატაცებული, ჩვენ განუწყვეტლივ ვცდილობთ ჩვენი ცოდნის საზღვრებს, რათა მივაწოდოთ მაღალი ხარისხის, ინოვაციური პროდუქტის გადაწყვეტილებები ყველა ჩვენი კლიენტისთვის მთელ მსოფლიოში და ვხარჯავთ განუწყვეტელ ძალისხმევას ადამიანის ჯანმრთელობისთვის.