Блокуюча пластина Серія - Дистальна компресійна кісткова пластина великогомілкової кістки
Дистальний перелом великогомілкової кістки зустрічається рідко, на нього припадає менше 10% переломів навколо щиколотки. М’які тканини дистального відділу великогомілкової кістки мають погану толерантність до неадекватного покриття м’яких тканин, що ускладнює лікування перелому. Пілонові переломи відомі подрібненням, зміщенням суглобової поверхні, пошкодженням м’яких тканин. Через зміни конгруентності суглобів і вирівнювання кінцівок більшість переломів потребують хірургічної фіксації. Остаточне хірургічне лікування слід пристосовувати до конкретних типів переломів, ушкоджень м’яких тканин і пацієнтів. Правильний термін хірургічного лікування є запорукою успіху.
Анатомічні особливості
Пілонні переломи охоплюють метафізарні, а іноді і діафізарні фрагменти. Бувають також западіння суглобів і осколкові переломи. Завжди є три основних кісткових фрагменти: передньолатеральний фрагмент, медіальний кістковий фрагмент і задньолатеральний фрагмент.
Існують три типові зони подрібнення суглоба: Латеральне подрібнення відбувається між передньо-латеральним і задньо-латеральним фрагментами, зазвичай близько до малогомілкової кістки. Центральне подрібнення може проявлятися у вигляді вільних кісткових фрагментів або здавлення задньобокового фрагмента. Медіальне подрібнення включає частину медіального фрагмента або компресію, що прилягає до медіальної кісточки.
Подрібнення зазвичай відбувається там, де перетинаються лінії зламу. Кожен з трьох основних уламків перелому може бути подрібнений і мати додаткові лінії перелому. Важливо захистити кровоносні судини гомілковостопного суглоба. З м’якими тканинами слід поводитись обережно і втягувати їх лише за необхідності, щоб уникнути проблем із загоєнням ран. Слід уникати надмірного зачищення уламків перелому, щоб запобігти аваскулярному некрозу уламків.
Механізми травми
Високоенергетичні травми: падіння з висоти, катання на лижах, автомобільні аварії тощо. Низькоенергетичні травми: спіткнувшись об плоску поверхню.
Напрямок сили: осьове стиснення; Обертальна сила зсуву; Варусна сила зсуву; Вальгусна сила зсуву.
Варусне насильство: частіше зустрічається у молодих людей, із сильнішими травмами та високоенергетичними травмами. Лінія перелому знаходиться в сагітальній площині, малогомілкова кістка часто інтактна.
Вальгусне насилля: частіше зустрічається у людей похилого віку, з менш серйозними травмами та низькоенергетичними травмами. Лінія перелому знаходиться в корональній площині і часто пов’язана з переломом малогомілкової кістки.
Візуалізаційні дослідження
Виконується звичайна стандартна передньо-задня, бічна та врізна рентгенографія гомілковостопного суглоба. Рентгенівський знімок великогомілкової кістки в повний зріст може показати вирівнювання та колінний суглоб вище. Деяким пацієнтам із більш складними переломами роблять рентгенівські знімки контралатеральної кінцівки, щоб отримати орієнтир для реконструкції перелому та виявити наявні анатомічні або вроджені зміни.
Механізм травми можна передбачити за типом перелому малогомілкової кістки на рентгенівських знімках і класифікувати як: сильне стискання (вальгусна деформація), силове розтягування (варус), осьове навантаження (інтактна малогомілкова кістка). Якщо малогомілкова кістка неушкоджена, це, як правило, важке часткове внутрішньосуглобове (тип B) ушкодження. Пошкодження, пов’язані з осьовим навантаженням, не спричиняють великого зміщення, але призводять до великого осьового навантаження на дистальну частину великогомілкової кістки з множинними дрібними фрагментами поверхні суглоба та поганим прогнозом через стиснення суглобового хряща. Напрямок зміщення уламків перелому можна передбачити за бічним рентгенівським знімком, який показує тип зміщення таранної кістки (зазвичай переднє зміщення).
Необхідні двовимірні та тривимірні реконструкції КТ. Вони можуть надати інформацію, включаючи ступінь подрібнення перелому, положення та кількість кісткових фрагментів, а також напрямок зміщення.
Дистальний латеральний малогомілковий Блокуюча пластина
VA Дистальний медіальний гомілковий відділ Блокуюча пластина
Класифікація
Перелом AO/OTA - Класифікація вивиху
Позасуглобові переломи типу А зазвичай здаються простими, але можуть бути пов’язані зі значними пошкодженнями м’яких тканин. Типові часткові внутрішньосуглобові переломи типу B передбачають подрібнення суглоба та потребують опорних пластин для зменшення внутрішньосуглобових уламків. Повні внутрішньосуглобові переломи типу C вказують на високоенергетичні пошкодження, пов’язані з роздробленням великогомілково-таранного суглоба, пошкодження дистального великогомілково-малогомілкового синдесмозу, переломи малогомілкової кістки та метафізарні переломи великогомілкової кістки, і зазвичай пов’язані з важкими пошкодженнями м’яких тканин.
Класифікація Рюді-Олговера
Тип I: 'Т' - розщеплений перелом без значного зміщення.
ІІ тип: розщеплення суглобової поверхні з явним зміщенням лінії перелому та помірним подрібненням.
Тип III: важкі осколкові та компресійні переломи дистальної суглобової поверхні та метафіза великогомілкової кістки.
Безопераційне лікування
Нехірургічне лікування переломів дистального відділу Пілон великогомілкової кістки зустрічається рідко. Показаннями є переломи з мінімальним зміщенням та пацієнти із супутніми захворюваннями, що підвищують ризик хірургічного лікування. Позасуглобові переломи з мінімальними змінами загального вирівнювання великогомілкової кістки також можна лікувати гіпсовою іммобілізацією без операції. Спочатку використовується шина, поки набряк не спаде, а потім накладається гіпс. Серйозні зміни у вирівнюванні гомілкової або суглобової поверхні можуть призвести до проблем із вирівнюванням і стабільністю кінцівок. Необхідні безперервні рентгенівські обстеження для забезпечення конгруентності суглобів і вирівнювання кінцівок.
Вибіркові внутрішньосуглобові переломи також можна лікувати без хірургічного втручання. Для внутрішньосуглобових переломів із зміщенням перелому менше 2 мм і відступом менше 3 мм можна розглядати нехірургічне лікування для пацієнтів з низькими функціональними потребами.
Хірургічні показання
Ступінь суглобової поверхні - відступ більше 2 мм.
Вальгусний кут більше 5°.
Будь-які варусні кути.
Відкриті переломи.
Компартмент-синдром.
Травма судин.
Множинні травми.
Хірургічний термін
(1) Невідкладна допомога: Вправлення та фіксація вивихів; Відкриті переломи; Супутні ураження судин; Компартмент-синдром.
(2) Перший етап (відновлення довжини та вирівнювання кінцівки): тракція п’яткової кістки; Зовнішня фіксація; Репозиція та внутрішня фіксація переломів малогомілкової кістки, обмежена відкрита репозиція та внутрішня фіксація переломів задньої кісточки великогомілкової кістки; Профілактика тромбозу.
(3) Другий етап: приблизно через 10-14 днів відкрита репозиція та внутрішня фіксація перелому великогомілкової кістки.
(4) Умови м’яких тканин для другої стадії хірургічного втручання: розсмоктування гематоми в місці операції, епідермальна регенерація в місцях переломів, загоєння рани відкритих переломів без інфекції, спадання набряку м’яких тканин і зморщування шкіри.
Хірургічні підходи
(1) Максимально оголити лінію перелому.
(2) Усунути всі переломи за допомогою найменшої кількості хірургічних доступів.
(3) Уникайте ділянок із поганим станом м’яких тканин.
(4) Розглянемо механізм ушкодження.
(5) Розгляньте положення пластини.
При переломах з варусною деформацією підбирають медіальну опорну пластину, використовують передньомедіальний доступ.
При переломах з вальгусною деформацією підбирають бічну опорну пластину, використовують передньобоковий доступ.
Відстань між двома надрізами має бути не менше 5-7 см.
CZMEDITECH Продукти
