Como é tratada uma fratura periprotética?

Propósito

As fraturas periprotéticas do fêmur proximal são um problema sério na artroplastia de quadril. A incidência relatada é de 3,5% 20 anos após a implantação inicial e aumenta com a incidência de substituições articulares. As fraturas intraoperatórias são frequentemente associadas a hastes não cimentadas. Mais comumente, as fraturas ocorrem em idosos frágeis que caíram devido à cirurgia. Embora existam diferenças internacionais no uso de hastes cimentadas e não cimentadas, não há evidências claras de que um tipo de haste cimentada esteja associado a um maior risco de fratura do que o outro. O sistema de classificação de Vancouver para fraturas periprotéticas do fêmur tem sido amplamente adotado pelos cirurgiões e tem se mostrado confiável.

O objetivo principal deste estudo foi determinar a relação entre a classificação de Vancouver de fraturas de haste cimentadas e não cimentadas. O segundo objetivo foi investigar diferenças nas características basais dos pacientes com os dois tipos de fratura.

Materiais e métodos

Paciente:

1. Uma série de pacientes com fraturas periprotéticas proximais consecutivas.

2. Apenas pacientes com fraturas periprotéticas primárias de quadril foram incluídos.

3. Foram excluídos pacientes com fraturas intraoperatórias, fraturas de revisão de quadril e fraturas interprotéticas.

   
   

Registro de dados:

1. Radiografia digital e tomografia computadorizada baseada em documentação e análise eletrônica.

2. Os detalhes iniciais registrados incluíram idade, sexo, índice de massa corporal e diminuição da mobilidade antes do início ou dependência do cuidador.

3. 
   

Registro de detalhes cirúrgicos:

1. Foram incluídos tempo até o primeiro implante, indicação de artroplastia (osteoartrite ou fratura), tipo de haste (cimentada ou não cimentada) e tipo de artroplastia (total ou semiartroplastia).

2. Registros de imagem detalhados incluíram classificação de Vancouver, posição vertebral em varo e classificação de Dorr.

3. A geometria da haste (cônica ou composta para hastes cimentadas, reta ou em forma de cunha para hastes não cimentadas) foi registrada com base na aparência radiográfica.

4. A determinação da classificação de Vancouver foi baseada nos achados de imagem e intraoperatórios em pacientes cirúrgicos.

5. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o teste T de variáveis ​​contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas para comparar as características basais e a classificação de Vancouver dos pacientes nos grupos de haste cimentada e não cimentada.

6. Todos os ensaios foram bilaterais com nível de significância de 0,05. A análise estatística foi realizada no GraphPad Prism versão 8.0.0.

   
   

Resultados

Número de pacientes:

1. Foram identificados 1.181 pacientes por meio de consulta ao banco de dados do hospital.

2. Foram excluídos 978 pacientes com fraturas do fêmur proximal não periprotéticas.

3. Entre os 203 pacientes restantes, 8 tiveram fraturas intraoperatórias, 6 tiveram fraturas periprotéticas de revisão e 17 tiveram fraturas periprotéticas do dispositivo de fixação da articulação do quadril, que foram posteriormente excluídos.

4. Um total de 172 pacientes foram incluídos após exclusão.

5. Todas as fraturas ocorreram após uma queda. Fraturas do grupo cimento ósseo da haste femoral em 84 casos sem cimento

6. Houve 88 fraturas no grupo.

   
   

Características de base:

1. Houve diferenças significativas entre os grupos em idade, tempo até a primeira implantação, indicações de artroplastia para fraturas do colo do fêmur, hemiartroplastia primária, colocação da haste em varo e índice de massa corporal.

2. Em particular, no grupo do cimento, a maioria foi hemiartroplastia.

3. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação ao sexo, classificação de Dorr e diminuição da mobilidade pré-mórbida ou dependência do cuidador.

4. No grupo cimentado, a maioria das hastes eram cônicas e o restante eram desenhos compostos.

5. No grupo não cimentado, a maioria das hastes era reta e o restante em forma de cunha.

   
   

Categorias de Vancouver:

1. As fraturas VancouverB2 são classificadas em quatro padrões de fratura distintos: os padrões de 'estouro' cominutivo, em concha e helicoidal descritos anteriormente, e o padrão de concha 'reverso' recentemente observado. Uma aparência representativa de raios-X da série e a representação gráfica correspondente são mostradas (Figura 1).

2. As fraturas em explosão e em espiral foram significativamente associadas às hastes cimentadas, enquanto as fraturas de retalho foram significativamente associadas às hastes não cimentadas.

3. O padrão de concha reversa ocorreu de forma semelhante em ambas as hastes.

4. A associação dos subtipos da classificação de Vancouver, incluindo os quatro tipos de fratura B2 descritos acima, com a geometria da haste reflete a tendência geral nos tipos de fratura.

Discutir

Até o momento, este é o maior estudo que compara diretamente a relação entre fraturas periprotéticas de haste cimentadas e não cimentadas e a classificação de Vancouver:

• Não houve diferença significativa na correlação entre hastes cimentadas e não cimentadas nas fraturas Vancouver tipo A, B ou C. A incidência de fraturas VancouverB2 foi a mesma em ambos os grupos, indicando a mesma incidência de hastes estáveis ​​e instáveis ​​nas fraturas periprotéticas em ambos os grupos.

• Em contrapartida, Fenelon et al. analisaram fraturas periprotéticas com hastes cimentadas e não cimentadas. Fica claro que o número de pacientes com fraturas em Vancouver B2 e B3 é significativamente maior.

• Phillips et al. descrevem um padrão de 'estouro' altamente fragmentado de segmentos cônicos de haste de cimento e 'rachaduras' ao longo da camisa de cimento, semelhante a uma 'cabeça de machado'. Esta fratura foi significativamente associada às hastes cimentadas neste estudo.

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• A natureza altamente cominutiva destas fraturas levanta preocupações sobre a desativação óssea, e estas fraturas muitas vezes requerem remoção cuidadosa do cimento e bypass com uma haste de apoio distal.

• Capello et al. descreveram uma fratura 'flip-flop' associada a hastes não cimentadas, e os achados refletem esse achado. A fratura origina-se da base medial do trocânter maior, estende-se até a cortical medial e preserva a cortical lateral, distal ao trocânter menor. O alargamento da região talar e o afundamento da haste são sinais radiográficos de instabilidade da haste. Estudos anteriores mostraram associação significativa desta fratura com hastes não cimentadas com desenhos anatômicos e em forma de cunha, e este estudo apoia esta associação.

• Grammatopolous et al descrevem uma série de padrões de fratura helicoidal em fraturas periprotéticas com hastes cimentadas, geralmente associadas a fragmentos isolados em cunha e cominuição grave. O número de fraturas helicoidais na haste cimentada aumentou significativamente nesta série, o que pode refletir a tendência das fraturas ao redor da haste cimentada tubular de se propagarem de maneira semelhante ao osso natural.

• Numa análise radiográfica de um grande número de fraturas periprotéticas, a equipe de pesquisa observou um padrão de fratura não descrito anteriormente na literatura. A fratura origina-se do calcar medial passando pela cortical lateral, deixando a cortical medial intacta. Esse tipo de fratura é chamada de fratura em concha 'reversa', que o estudo considerou uma fratura comum de Vancouver B2.

• Esse nome foi escolhido por dois motivos: primeiro, é uma imagem espelhada do 'flip' e, segundo, comporta-se como uma fratura oblíqua reversa do fêmur proximal, com deslocamento supralateral semelhante do abdutor puxando o fragmento proximal. Fraturas semelhantes ocorreram com hastes cimentadas e não cimentadas (Figura 2).

• Embora o objetivo deste estudo não tenha sido investigar os resultados do tratamento, neste estudo, as fraturas flip-flop reversas foram tipicamente revisadas com uma artroplastia da haste de suporte de carga distal e fixação dos fragmentos proximais da fratura com fios ou placas de cerclagem.

• É mostrado um exemplo de paciente tratado com essa abordagem, mostrando a obtenção da cura (Figura 3).

Figura 2 Padrão de fratura flip-top reverso.

Figura 3 Artroplastia e fixação com fio de cerclagem para fraturas retrógradas de retalhos.

Conclusão

De acordo com o sistema de classificação de Vancouver, os tipos de fratura periprotética têm a mesma incidência de fraturas periprotéticas em próteses cimentadas e não cimentadas. Portanto, a incidência de hastes estáveis ​​e instáveis ​​após a fratura foi igual nos dois grupos. A identificação de quatro padrões distintos de fratura VancouverB2, incluindo o padrão de flip-flop invertido recentemente observado, ajudará os cirurgiões a identificar a instabilidade da haste. Estudos futuros são necessários para investigar a relação entre o tipo de fratura e a estratégia de tratamento para determinar o significado clínico dos achados deste estudo.

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